Nervosvalová onemocnění dětského věku

Pojem nervosvalové onemocnění znamená poruchu některé ze struktur periferního nervového systému. Pro tuto skupinu onemocnění je typická svalová slabost, většinou také porucha psychomotorického vývoje, svalového napětí, chůze a velikosti svalu. V dětském věku jsou všechna nervosvalová onemocnění vzácná (vyskytují se u méně než 1:2 000 narozených dětí). Podle místa, kde k postižení dochází můžeme onemocnění rozdělit do několika kategorií.

1) Spinální muskulární atrofie (SMA) Spinal Muscular Atrophy

SMA je onemocnění motoneuronů, které odpovídají za vědomé pohyby svalů, jako např. běhání, pohyby hlavy a polykání. Vyskytuje se u přibližně 1 novorozence na 6000 narozených a asi 1 osoba ze 40 osob je přenašečem nemoci. SMA postihuje všechny kosterní svaly, tzv. proximální svaly (ramena, kyčle, zádové svalstvo) jsou často postiženy nejvíce. Slabost v dolních končetinách je všeobecně větší než u paží. Mohou být také postiženy polykací svaly, svaly krku a žvýkací svaly. Smyslové vnímání, kožní citlivost ani intelektuální schopnosti zasaženy nejsou. Naopak je často pozorováno, že pacienti se SMA jsou nezvykle duševně čilí a přátelští.

Pacienty s tímto onemocněním dělíme do čtyř skupin, podle motorického vývoje, kterého dosáhli.

Typ I

akutní infantilní forma (Werdnigův-Hoffmannův syndrom) - diagnóza bývá u dětí obvykle stanovena před dosažením 6. měsíce života. K progresi dochází v prvních měsících života. Spontánní hybnost se omezuje na minimum. Děti trpící SMA I bez léčby obvykle nepřežijí 2 roky života.

Typ II

přechodná pozdně infantilní forma (chronický typ Werdnigovy-Hoffmannovy choroby) - diagnóza tohoto typu atrofie bývá stanovena, než dítě dosáhne 2. roku života. Tyto děti se zpravidla naučí sedět, někdy dokáží i samy stát nebo udělat pár prvních krůčků. Samostatné chůze nejsou ale nikdy schopny, brzy totiž dochází k poklesu dosažené úrovně motorického vývoje včetně schopnosti stát. Pokud mají lidé s SMA II. typu zajištěnu kvalitní péči, dožívají se průměrně 30–50 let.

Typ III

juvenilní forma (Kugelbergův-Welanderové syndrom) SMA III. typu začíná obvykle v předškolním či školním věku. Nejprve se obvykle projeví poruchami chůze vyvolanými narůstající slabostí svalstva nohou. Postupně se horší i hybnost rukou, klesá síla svalstva trupu. Mezi 20 až 40 lety věku pacienti ztrácejí pohyblivost.

Typ IV

vlastní adultní forma (Aranův-Duchenneův syndrom) - SMA IV. typu (adultní forma) se první příznaky obvykle objeví až po 35. roce. Postup nemoci bývá obvykle velmi pomalý.

Léčba spinální muskulární atrofie prochází v posledních letech zásadními změnami - od roku 2017 bylo postupně Evropskou lékovou agenturou schváleno několik léků specifických pro toto onemocnění - jako první šlo o Spinrazu (nusinersen), dále byla schválena první genová léčba Zongelsma a jako poslední v létě roku 2021 léčba Evrysdi (Risdiplam).

Více informací o tomto onemocnění najdete na stránkách pacientské organizace SMÁci

2) Hereditární motorická a senzorická neuropatie nebo také choroba Charcot-Marie-Tooth

Je dědičné onemocnění, které postihuje jak motorické, tak senzorické nervy (pohyblivost i citlivost). Projevuje se slabostí dolních končetin, atrofií svalů a poruchou citlivosti. Známe dva typy CMT - demyelinizační (porucha obalu periferního nervu) a axonální (porucha nervových vláken), dojde-li ke kombinaci postižení, jde o intermediární typ. První příznaky se projevují mezi 5. a 15. rokem - většinou jde o obtíže při chůzí spojení se zvedáním nohou. Pacienti s CMT většinou schopnost chůze neztratí, nicméně postupem času mohou potřebovat různé druhy pomůcek. Léčba CMT zatím k dispozici není, cílem péče o pacienta je zpomalit zhoršování hybnosti, předejít vzniku kontraktur a deformit.

Prevalence cca 19:100 000

Více informací zde.

3) Kongenitální myastenické syndromy (CMS)

Jsou způsobeny poruchou přenosu vzruchu z nervů na sval. Jejich společným znakem je svalová slabost a rychlá unavitelnost, nicméně míra slabosti a unavitelnosti se odvíjí od konkrétního genetického defektu. Nemoc se většinou projeví již v dětství, vyjímečně jsou první příznaky patrné až v dospělosti. K léčbě se používají inhibitory cholinesterázy (ICHE), avšak ne vždy s účinkem. Velmi důležitá je včasná diagnostika, neboť po zahájení léčby je často možné předejít vzniku některých klinických příznaků. Téměř všechny děti jsou schopné chůze a většinou dochází i ke zlepšení svalové síly s věkem. Závažnost průběhu je ovšem u každého pacienta jiná.

Prevalence 1:1 000 000

Více informací najdete zde.

4) Nemoci kosterního svalu

Svalové dystrofie jsou skupinou onemocnění, u které dochází k progresivní slabosti a ztrátě svalové hmoty. Mutace, které onemocnění způsobují, vedou k poruše produkce proteinů potřebných k tvorbě zdravého svalu.

Mezi svalové dystrofie řadíme dystrofinopatie (v čele s Duchennovou svalovou dystrofií - viz https://www.parentproject.cz/informace-o-dmdbmd ), pletencové svalové dystrofie (LGMD), Facioscapulohumerální dystrofii (FSHD), Emery Dreifuss svalovou dystrofii (EDMD), kongenitální svalové dystrofie a myotonickou dystrofii.

4.1 Pletencové svalové dystrofie

Jsou charakteristické postižením ramenního či pánevního pletence. Jedná se o velmi heterogenní skupinu onemocnění, v současné době je známo asi 29 genů, které toto onemocnění mohou způsobit, patofyziologické vysvětlení onemocnění je tedy víceméně u každého subtypu jiné. Pacienti s diagnózou LGMD splňují následující: postižený gen byl již popsán v souvislosti s LGMD, pacienti dosáhli chůze, mají zvýšenou hodnotu sérové kreatinkinázy, degenerativní změny svalů na magnetické rezonanci a dystrofické změny svalů ve svalové biopsii.

Prevalence 4:100 000

Více zde.

4.2 Facioscapulohumerální dystrofie

Většinou se projeví mezi 1. a 2. deceniem atrofií obličejového svalstva (snížená hybnost - obtížné mračení, špulení rtů) a ramenních pletenců. Svalová slabost se šíří především distálně, typicky asymetricky, rychlost progrese je různá.

Prevalence 2-6:100 000

Více zde.

4.3 Emery-Dreifuss svalová dystrofie

Provází ji kombinace několika příznaků: svalová slabost, kontraktury loktů a Achilových šlach a postižení srdce (arytmie, kardiomyopatie). Obvykle se projeví do období dospívání. Nejdůležitější je prevence srdeční příhody, jinak onemocnění život obvykle nezkracuje, na vozík pacient usednout nemusí (eventuálně až v pokročilém věku)

Prevalence 1-9:100 000

Více informací najdete zde.

4.4 Myotonické dystrofie

Jsou nejčastější svalovou dystrofií u dospělých. Jedná se o multisystémové progresivní onemocnění projevující se svalovou slabostí, myotonií (poruchou volní relaxace svalu) a postižením dalších orgánů. Rozlišujeme dva typy, oba jsou autosomálně dominantně dědičné. Myotonická dystrofie typ 1 postihuje kromě kosterního a hladkého svalstva také oči, srdce, endokrinní a nervový systém. Jedná se o genetickou chybu v genu pro dystrophic-myotonia-proteinkinázu 1 (DMPK1 gen). Podle nástupu projevů (a podle počtu repetic, které chybu genu způsobují) rozlišujeme kongenitální formu (projevy již po narození), klasickou formu (začátek obtíží mezi 20. a 30. rokem) a mírnou formu (v dospělosti, mírný až asymptomatický průběh - od 20 do 70 let začátek projevů). U kongenitální formy je po narození patrná hypotonie, generalizovaná slabost a respirační insuficience. V útlém věku se projeví především slabost, myotonie, šedý zákal a srdeční obtíže, u 50 % jedinců je přítomné i postižení intelektu. Pacienti se dožívají v průměru 45 let, zatím pro toto onemocnění neexistuje specifická léčba.

Klasická forma onemocnění je s nástupem mezi 20. a 30. rokem života. Pacienti trpí především distální svalovou slabostí, poklesem víček, atrofií mimických svalů, poruchou uvolnění stisku ruky, častými bolestmi svalů, únavou. V pokročilém věku nastupuje slabost bránice, náchylnost k zápalu plic a respiračnímu selhání, také je zvýšená pravděpodobnost srdečního onemocnění. Dožití pacientů je taktéž zkráceno, průměrně se dožívají 48-55 let.

Mírná forma se může projevit pouze šedým zákalem a myotonií, délka života nebývá zkrácena.

Prevalence 5:100 000.

Více informací zde.

4.5 Kongenitální svalové dystrofie (CMD)

Jsou skupinou klinicky a geneticky heterogenních poruch. Četnost je přibližně 1-9/100 000, vyskytuje se jak u chlapců, tak u dívek. Společným jmenovatelem je progresivní slabost svalů, zpoždění motorického vývoje a dystrofické změny patrné při svalové biopsii. Název kongenitální zároveň znamená, že se nemoc projeví záhy po porodu nebo v raném dětství. Prognóza záleží na konkrétním typu onemocnění, ovšem i u osob se stejným podtypem se nemoc může projevovat odlišně. fatální většinou bývá dechová nedostatečnost či postižení mozkových funkcí.

Časné příznaky onemocnění mohou být slabost (hypotonie), kontraktury, dýchací potíže a obtíže při přijímání potravy.

Onemocnění můžeme dále dělit podle toho, na jaké buněčné úrovni k abnormalitě dochází

-     extracelulární matrix (MDC1A, COL6-RM)

-     Dystrofin-asociovaný glykoproteinový komplex (alfadystroglycanopatie, integrinopatie), endoplasmatické retikulum (RSMD1) či jaderný obal (LMNA-related CMD, Nesprin-1-related CMD)

Prevalence 1-9:100 000

Více zde.

4.5.1 Kolagen 6 související myopatie (= COL6-RM)

Onemocnění, u kterých dochází k poruše tvorby bílkoviny kolagen VI. Mírnějšímu podtypu se přezdívá Bethlemova myopatie, těžší formě Ullrichova kongenitální muskulární dystrofie (UCMD). Projevem nemoci je slabost a atrofie svalů, také patologické zkracování šlach (kontraktury) a deformity kloubů. Dědičnost může být autosomálně dominantní i autosomálně recesivní. Projevy jsou velmi rozličné - Bethlemova myopatie může být patrná např. až kolem 40. roku života, Ullrichova dystrofie se mnohdy projeví již po narození hypotonií, slabostí proximálních svalů, hyperelasticitou kloubů, neprospíváním dítěte, časnou skoliózou či kontrakturami.

Více informací o tomto typu onemocnění je k dispozici např. zde.

4.5.2 Laminin α2 související dystrofie (= LAMA2-RD, MDCA1A)

Je způsobena poruchou genu LAMA2 (laminin alfa 2), který kóduje tvorbu merosinu - proteinu, který je součástí extracelulární matrix a je zásadní pro stabilitu svalových vláken. Jedinci s úplným nedostatkem merosinu (merosin negativní typ) zpravidla nechodí a nemoc se projeví krátce po porodu - symptomy jsou hypotonie, kontraktury kloubů, problémy s dýcháním či polykáním, slabost obličejových svalů způsobující otevřená ústa. Pokud dochází k alespoň částečné tvorbě merosinu (merosin deficientní typ = MDCA1A), symptomy se objevují později, pacient obvykle chodí (mnohdy až do dospělosti). U LAMA2-RD bývá také přítomná různá forma postižení bílé hmoty mozkové, 30% pacientů trpí tzv. záchvaty. Dědičnost onemocnění je autozomálně recesivní, mutace nicméně může vzniknout i de novo (nezděděná).

Více zde.

4.5.3 Alfadystroglykanopatie

Patří zároveň do skupiny dědičných poruch glykosylace. Hlavními příznaky jsou svalová dystrofie a poruchy centrální nervové soustavy a zraku. Je známo asi 20 genů, jejichž mutace způsobují toto onemocnění, incidence je zatím neznámá a projevy jsou velmi různorodé. Jedná se o onemocnění, která zatím nebyla důkladně prozkoumána a pro které zatím účinný lék neexistuje. Stanovit diagnózu je velice obtížné - je složena z klinických projevů, biochemického nálezu a molekulárně genetické analýzy. Mezi diagnózy, které se řadí k alfadystroglykanopatiím patří např. Walker-Warburg syndrom (WWS), Muscle-Eye-Brain Syndrom (MEB), Fukuyamova kongenitální svalová dystrofie, některé typy pletencové svalové dystrofie (LGMD).

Více zde.

4.6 Kongenitální myopatie

Jsou skupinou geneticky podmíněných onemocnění s manifestací po narození, dělíme je podle bioptického nálezu na přibližně 40 druhů. Klinicky dominuje slabost,  hypotonie a atrofie s proximálním postižením, nicméně postižení je různě těžké - někteří pacienti mají celkovou svalovou slabost od narození, u některých dojde k prvním projevům až v dospělosti.    Na rozdíl od např. Kongenitálních svalových dystrofií jsou kongenitální myopatie méně progresivní, hladina kreatinkinázy je obvykle v normě a nebývá postižen centrální nervový systém. Z molekulárního hlediska jde o postižení především myofibril (proteinové komplexy, které představují funkční podstatu svalového vlákna).

Prevalence cca 6:100 000

Více zde.