Informace o DMD/BMD
Co je svalová dystrofie Duchenne/Becker?
Duchennova svalová dystrofie je nejčastější svalovou dystrofií dětského věku. Choroba byla poprvé popsána anglickým lékařem Edwardem Meryonem v roce 1852 a podrobněji francouzským neurologem Guillamem Benjaminem Amandem Duchennem v roce 1868. Tato nemoc postihuje přibližně 1 ze 3600 – 6000 živě narozených chlapců a jedná se o nemoc vázanou na X chromozom. Tedy dle genetických pravidel nemocí trpí chlapci a ženy jsou přenašečkami. (Ve velmi ojedinělích případech se může nemoc u ženy také projevit.) Pacientům s DMD chybí dystrofin zcela (bílkovina na vnitřním povrchu membrány svalové buňky). Nemoc je charakteristická ochabováním a ztrátou aktivní svalové hmoty. Zpočátku se narodí chlapec bez jakýchkoli příznaků, ty nastupují plíživě přibližně od dvou let věku – potíže s chůzí, po čase usednutí na vozík.
MAŘÍKOVÁ, Taťána. Neurogenetika svalových dystrofií a kongenitálních myopatií. Praha: Maxdorf, c2004. ISBN 80-7345-015-1.
Parent Project, o.s. Diagnostika a péče u Duchennovy svalové dystrofie. Parent Project- svalová dystrofie, Česká republika, 2010
Co způsobuje Duchenne a Becker svalovou dystrofii?
Na začátku osmdesátých let nebylo příliš informací o jakémkoliv druhu svalové dystrofie. V roce 1986 vědci podporovaní MDA identifikovali gen, jehož mutace způsobují DMD. V roce 1987 byl identifikován protein spojený s tímto genem a pojmenován dystrofin. Geny obsahují kódy neboli recepty pro výrobu bílkovin, které jsou nezbytnou součástí všech forem života.
Svaly jsou tvořeny svazky buněčných vláken. Proteiny pomáhají udržet svalové buňky funkční. Když jeden z proteinů (dystrofin) chybí, výsledkem je DMD. Malý nebo nekvalitní dystrofin má za následek BMD. Mimochodem strava bohatá na proteiny nemůže nahradit chybějící dystrofin.
DMD vykazuje tzv. gonozomální typ dědičnosti – gen pro dystrofin je umístěn na pohlavním chromozomu X (DMD, locus Xp21.2). Pro neuromuskulární onemocnění má praktický význam zejména gonozomálně recesivní dědičnost – choroba se přenáší přes fenotypicky zdravé ženy – přenašečky – viz.obrázek. V tomto případě však asi 10 % přenašeček vykazuje některé projevy nemoci, které mohou zahrnovat i jen výhradně postižení kognitivní a/nebo srdeční funkce a slabost nohou v pozdějším věku. Až 70 % přenašeček má elevovaný svalový enzym CK – kreatinkinázu. Ačkoliv porucha je obvykle mnohem mírnější u postižených dívek než u chlapců, jsou i případy, kdy je závažnost onemocnění podobná, jako u postižených chlapců. S výjimkou několika případů spojených s chromozomálním přeskupením se předpokládá, že většina dívek je postižena v důsledku nerovnoměrné inaktivace chromozomu X.
MAŘÍKOVÁ, Taťána. Neurogenetika svalových dystrofií a kongenitálních myopatií. Praha: Maxdorf, c2004. ISBN 80-7345-015-1.
Parent Project, o.s. Diagnostika a péče u Duchennovy svalové dystrofie. Parent Project- svalová dystrofie, Česká republika, 2010
Co se stane se svaly u chlapců s DMD a BMD?
DMD je nemoc, která se v čase mění. V prvních letech života DMD nezpůsobuje výrazné obtíže, později je však velmi progresivní a vyžaduje komplexní péči řady specialistů. Postižení jedinci mají mírně opožděný motorický vývoj, většinou nejsou schopni řádně běhat a skákat kvůli slabosti proximálního svalstva, což vede rovněž k používání klasického Gowersova manévru při vstávání ze země (obrázek). U batolat si lze všimnout zvětšených lýtkových svalů, tzv. pseudohypertrofie (náhrada aktivní svalové hmoty tukovým vazivem). Jako kompenzace k ochabujícímu svalstvu se mladík při chůzi kolébá a břicho se také prohne vpřed. Pacienti mají zkrácené Achillovy šlachy, což vede k typické chůzi po špičkách. Jako u DMD dochází k ochabování nejprve v oblasti boků a pánve, stehen a beder. Bez léčby dochází ke zhoršování svalové síly – bez kortikoidů je ztráta schopnosti chůze mezi 9.-12. rokem, s kortikoidy mezi 11.-14. rokem.
U pacientů s BMD začínají první příznaky mezi 5. až 15. rokem věku, není však výjimečná manifestace prvních obtíží ve věku pozdějším, byly popsány první příznaky choroby dokonce až ve 3.-4. dekádě života. Pacienti s BMD mají snížený věk přežití, ale dožití 4. a 5. dekády je běžné. Klinické projevy jsou obdobné jako u DMD – proximální svalová slabost, avšak choroba má pozdější začátek a výrazně pomalejší progresi.
U DMD a BMD je popisována velká heterogenita klinických projevů, existuje i skupina pacientů s fenotypem přechodným mezi DMD a BMD.
MAŘÍKOVÁ, Taťána. Neurogenetika svalových dystrofií a kongenitálních myopatií. Praha: Maxdorf, c2004. ISBN 80-7345-015-1.
Parent Project, o.s. Diagnostika a péče u Duchennovy svalové dystrofie. Parent Project- svalová dystrofie, Česká republika, 2010
Stanovení diagnózy
Diagnostika by měla být prováděna odborníkem na nervosvalová onemocnění, který může dítě posoudit klinicky, má rychlý přístup k odpovídajícím vyšetřením a je schopen je interpretovat v kontextu klinického obrazu.
Pro DMD a BMD je typické výrazné zvýšení sérové hladiny CK (kreatinkinázy), která je detekovatelná již při narození. Existují však pacienti s jen lehce zvýšenou či normání hladinou CK. Pro pacienty je typická elevace enzymů ALT a AST, což bývá primárně přisuzováno jaternímu postižení. K odlišení jaterní a svalové léze slouží vyšetření GMT a CK. U svalového postižení je hladina GMT normální, CK naopak zvýšená. Nalezneme-li u pacienta izolované zvýšení hladiny CK ve věku 3 let, je riziko DMD cca 80% (15% BMD, 5% jiné příčiny).
Průměrný věk stanovení diagnózy chlapců v ČR je nyní 3,7 let. Podezření na diagnózu DMD by mělo být zváženo bez ohledu na rodinnou anamnézu. Nejobvykleji je u chlapce pozorována abnormální svalová funkce – je zjištěna zvýšená CK v krevním séru na základě testů provedených z jiné indikace nebo je zjištěno zvýšení transamináz (ALT, AST, které jsou produkovány svaly a jaterními buňkami). K potvrzení diagnózy je vždy nutný test na DMD mutaci ze vzorku krve. Je – li test na delece/duplikace negativní, měla by být provedena sekvenace dystrofinového genu, s cílem nalézt místo bodových mutací nebo malých delecí/inzercí. Po stanovení diagnózy DMD na základě pozitivní biopsie svalu je i tak nutné genetické testování (zařazení do registru pro svalové dystrofie, což v případě pro pacienta vhodné klinické studie experimentální léčby umožní jeho účast ve studii, dále k potvrzení/vyloučení přenašečství u matky). Svalová biopsie není nutná, lze-li dříve zajistit diagnózu na bázi genetických testů, zejména z toho důvodu, že rodina může tento postup vnímat jako traumatický. Pokud však genetické testy byly provedeny a neodhalily žádné mutace, nicméně koncentrace CK jsou zvýšené a jsou přítomny znaky či symptomy konzistentní s DMD, je biopsie svalu dalším nutným diagnostickým krokem
.Ačkoliv tradičně byla součástí vyšetření dětí s podezřením na nervosvalové onemocnění i elektromyografie (EMG) a měření vodivosti nervů, dle názoru odborné komise nejsou tyto indikovány ani nutné pro specifické vyhodnocení DMD.
MAŘÍKOVÁ, Taťána. Neurogenetika svalových dystrofií a kongenitálních myopatií. Praha: Maxdorf, c2004. ISBN 80-7345-015-1.
Parent Project, o.s. Diagnostika a péče u Duchennovy svalové dystrofie. Parent Project- svalová dystrofie, Česká republika, 2010
Co je dystrofin?
Dystrofinový glykoproteinový komplex (DGC) je skupina proteinů nezbytných pro udržení stability svalové membrány. Komponenty DGC zahrnují dystrofin, syntrofiny, dystroglykany a sarkoglykany. DGC se skládá z dystrofinem asociovaných glykoproteinů (DAG). Jednou z funkcí DGC v kosterním svalu je vazba k extracelulární matrix v buňce prostřednictvím merosinu, k aktinovému cytoskeletu pomocí dystrofinu, který na svém aminokyselinovém konci obsahuje aktin-vázající doménu. U Duchennovy muskulární dystrofie způsobené absencí dystrofinu vede nepřítomnost dystrofinu k 90% redukci všech proteinů s ním asociovaných.
Dystrofinový protein jako součást DGC komplexu je produktem dystrofinového genu. Jedná se o největší gen lidského genomu, zaujímá cca 2,4Mb, což je asi 1% chromozomu X. Nachází se v chromozomální lokalizaci Xp21.2. Gen se skládá ze 79 exonů, tyto kódující sekvence zahrnují pouze 0,6% genu, zbytek (99,4%) tvoří velké introny – nepřepisující se oblasti. Pro svou velikost je tedy náchylný ke spontánním mutacím, které tvoří až 30% všech jeho mutací. Různé typy mutací způsobují syntézu defektního nebo zcela nefunkčního proteinu. Nejčastější mutací (65%) jsou delece jednoho nebo více exonů, 20 % mutací tvoří bodové mutace (z nichž je asi 50-75% nonsense bodových mutací), u dalších 10% pacientů najdeme duplikaci jednoho či více exonů a u 5% pacientů prokážeme translokaci nebo není mutace nalezena.
Funkce dystrofinu není zcela objasněna. Zřejmě zprostředkovává vazbu mezi intracelulárním a extracelulárním (buněčným a mimobuněčným) prostředím tím, že vytváří spojení mezi aktinovým cytoskeletem a proteiny extracelulární matrix a umožňuje jejich komunikaci a stabilizuje sarkolemu během kontrakce a relaxace svalu. Dále se uvádí, že dystrofin je podobný alfa-aktininům a spektrinům, zajišťuje mechanické zesílení sarkolemy (kosterní sval), signální transdukci (řízení průměru svalových vláken) a ukotvení a stabilizaci dystroglykanů a sarkoglykanů.
Izoformy dystrofinu:
Svalový dystrofin
Kortikální dystrofin (v postsynaptické membráně, kosterním svalu a retině)
Dystrofin Purkyňových buněk
Retinální dystrofin
Fetální dystrofin mozku a ledvin
Dystrofin Schwannových buněk
Gliální dystrofin
Apodystrofin
MAŘÍKOVÁ, Taťána. Neurogenetika svalových dystrofií a kongenitálních myopatií. Praha: Maxdorf, c2004. ISBN 80-7345-015-1.
MRÁZOVÁ, Lenka. Duchennova svalová dystrofie - patogeneze, klinický obraz, diagnostika, aktuální možnosti teraipie
Dokument
Online prezentace - Patofyziologie svalů
Obrázek
Online prezentace - Funkce proteinů
Život s DMD
Život s DMD je pro celou rodinu náročný. Ale pokud si dokážete vytvořit režim a systém na základě informací o výchově,výživě, cvičení a mobilitě, najdete způsob, jak zvládat aktivity, na které jste byli zvyklí.Je dobře mít na paměti, že většina chlapců s Duchenne jsou šťastné děti a většina rodin si po prvním šoku z diagnózy vede dobře.
Doma
Je váš domov přístupný? Váš syn se potřebuje sám doma pohybovat, zůstat nezávislým tak dlouho, jak to bude možné. Nemůže chodit do schodů nebo je upoután na vozík. Položte si otázky:
- Bude schopný pohybovat se po bytě, domě?
- Dostane se snadno ven?
Zaměřte se na řešení těchto problémů. Uvědomte si, že budete nutně potřebovat speciální úpravy. Širší vchody a zvedací rampy můžou vám a hlavně dítěti usnadnit život.
Spánek
Malí chlapci s DMD většinou nemají problémy se spánkem (třebaže jejich rodiče kvůli stresu ano). S postupujícím věkem a nemocí se můžou začít objevovat problémy. Někteří chlapci na steroidech mají problémy se spánkem. V tomto případě se poraďte s lékařem. Někdy pomůže odlehčení stravy nebo změna užívaného steroidu. Většina lidí se během spánku převrací a otáčí. Děti s DMD mají problém se během noci otočit do pohodlnější polohy, proto jim musí rodiče pomoci.
Výběr postele
Odborník Vám doporučí spolehlivou postel nebo matraci, která zvýší komfort spánku. Někteří rodiče pro své děti pořídily vodní postele. V těchto případech došlo ke snížení otáčení během spaní ze 6-8 krát na 1-2 krát. Vodní postel "bez vln" je lepší než vodní postel nafukovací, protože je stabilnější a nabízí větší komfort. V pozdějším stadiu nemoci si chlapci často stěžují na ranní bolesti hlavy. To může ukazovat na začínající ochabování dýchacích svalů. Kontrola plicní funkce je velice důležitá pro rozpoznání prvních problémů. Tyto otázky určitě proberte se svým lékařem. Určitě je zde nezbytnou pomůckou i pulzní oxymetr – neinvazivní přístroj určený k měření okysličení krve.
Výchova a vzdělání
Asi u třetiny chlapců (některé studie uvádí až polovinu chlapců), kteří trpí DMD se objevuje specifická porucha učení či mírný mentální deficit. Mnoho doktorů je přesvědčeno, že tyto abnormality způsobuje nefunkční dystrofinový gen. Přibližně třetina chlapců s DMD má problémy s učením, přestože nejsou duševně zaostalí. Lékaři se domnívají, že nepřítomnost dystrofinu v mozku může způsobovat problémy s poznáváním a reakcemi. Problémy se týkají tří oblastí: udržení pozornosti, slovní učení a paměť, emoce. Děti, u kterých je podezření na problémy učení můžou být vyšetřeny dětským neuropsychologem a může být navržen zvláštní učební plán. Specialista vám navrhne různé druhy cvičení a pomůže zlepšit tyto deficity. Také škola může pomoci speciálním přístupem při výuce.
Ve škole
Většina dětí může navštěvovat mateřskou a základní školu bez velkých problémů. Rodiče by měli být stále v kontaktu se školou a předat učitelům co nejvíce informací o DMD, k čemuž můžete využít i naše materiály uvedené na tomto webu. Jakmile se chůze stává pro dítě problémem, je třeba udělat zvláštní opatření pro usnadnění pohybu dítěte ve škole. Je třeba zajistit dopravu do a ze školy. Někdy je třeba zvážit variantu, zda není pro Vaše dítě lepší speciální škola. Měli byste své dítě naučit překonávat těžké situace a rozvíjet činnosti, které dokáže zvládnout a ve kterých se může realizovat.
Problémy s řečí
Pro chlapce, kteří trpí DMD a poruchami učení jsou typické i problémy s řečí a komunikace. Neprojevují se u všech dětí s DMD, nicméně je třeba jim věnovat pozornost a vyhledat pomoc, pokud se rozvinou. Opožděné zvládání jazykových dovedností oproti vrstevníkům je v raném věku u chlapců s DMD běžné. Je důležité, aby tyto obtíže byly rozpoznány a léčeny, např. nácvikem oromotoriky.
Dieta
Bohužel nejsou známy žádné zvláštní doplňky nebo omezení, která by prokazatelně pomáhala zastavit degeneraci u DMD. Jisté je, že přílišná nadváha způsobuje nadměrné zatížení svalů. Pro chlapce, kteří užívají steroidy (prednisone,deflazacort) je doporučována strava s nízkým obsahem sodíku.
Příjem kalorií
Užívání steroidů často zvyšuje chuť k jídlu. Obezita a zvýšená hmotnost představují zvýšenou zátěž pro svaly. Od počátku steroidní terapie by měla být sestavena správná dieta. Ačkoliv steroidní terapie není vhodná pro každé dítě, může zdravá strava prodloužit užívání steroidů a snížit riziko nadváhy. Čím větší mobilita, tím lépe se spalují kalorie. Příjem kalorií by měl být sledovaný pro udržení prospěšné hmotnosti.
Jídlo
Kombinace imobility a ochablého břišního svalstva často způsobuje zácpu. Strava bohatá na vlákninu s čerstvým ovocem a zeleninou by těmto problémům měla předcházet.
Pohyblivost
Mobilitu vašeho dítěte a schopnost být nezávislým může vyřešit používání pomůcek, jako jsou berle, kočárky, kola, ruční nebo elektrické vozíky, dětská vozítka. Jakýkoliv prostředek, který umožní vašemu dítěti přemístit se z místa na místo je důležitý. Pocity rodičů při používání těchto prostředků jsou mnohem bolestnější než pocity dítěte, které může být nezávislé.
MAŘÍKOVÁ, Taťána. Neurogenetika svalových dystrofií a kongenitálních myopatií. Praha: Maxdorf, c2004. ISBN 80-7345-015-1.
Parent Project, o.s. Diagnostika a péče u Duchennovy svalové dystrofie. Parent Project- svalová dystrofie, Česká republika, 2010
Protahování
Jednou z cest, jak můžete svému synovi prodloužit schopnost chůze je pravidelné protahování.. Žádná pojišťovna vám nebude hradit každodenní cvičení. Rodina by se měla poradit se svým fyzioterapeutem, jak sestavit plán cvičení bez stresů a v pohodě.Denně je třeba protahovat achillovky – již mezi 18.-24. měsícem života dochází k jejich tuhnutí, dále podkolenní šlachu a svalstvo kyčle. Achillova šlacha se téměř vždy zkracuje, čímž dochází k chůzi po špičkách. Protahování této oblasti může tomuto stavu předejít. Jak postupuje degenerace, dítě častěji sedí a zkracuje se podkolenní šlacha. Je nutné tuto oblast protahovat, abychom prodloužili možnost chůze a udrželi lepší stav dítěte. Můžete si všimnout, když dítě sedí má kolena pokrčená od sebe. To ukazuje na zkrácené svalstvo kyčle, které ovlivňuje chůzi. Tyto důležité svaly a šlachy musí být protahovány. Aby bylo cvičení efektivní je třeba se poradit s fyzioterapeutem. Dlahy nebo ortézy jsou také doporučovány.
Plavání
Experti se shodují, že plavecký výcvik a cvičení ve vodě (hydroterapie) jsou dobrou cestou, jak udržet svaly pružné bez působení přímého tlaku. Vznášení těla ve vodě pomáhá předcházet svalovému napětí a možnému zranění. Stejně důležitý je přínos pro dýchací funkci. Je dobré provést vyšetření srdce, než začnete s hydroterapií.
Hipoterapie
Fyzioterapie pomocí specializovaného způsobu ježdění na koni. Při jízdě na koni dochází k zapojení těch svalů, které normálně na zemi nejsou chlapci schopni využívat. Další informace o hipoterapii naleznete zde.
MAŘÍKOVÁ, Taťána. Neurogenetika svalových dystrofií a kongenitálních myopatií. Praha: Maxdorf, c2004. ISBN 80-7345-015-1.
Parent Project, o.s. Diagnostika a péče u Duchennovy svalové dystrofie. Parent Project- svalová dystrofie, Česká republika, 2010