Studie - podpora péče o pacienty

Studie: Kašlací asistent (coughassist) pro pacienty s nervosvalovým onemocněním

Poslední dobou se u starších chlapců stále častěji opakují problémy s dýchacími svaly, s bronchitidou s nemožností odkašlat, proto vyvstala nutnost řešení tohoto problému. V rámci hospitalizace ve FN Motol, byl u chlapců nasazen tzv. kašlací asistent (coughassist), který stav chlapců stabilizoval a došlo k úlevě od potíží. Jelikož ve FN Motol není k dispozici dostatek těchto pomůcek, nebylo možné jejich zapůjčení a tato pomůcka není hrazena ze zdravotního pojištění. Začal Výkonný výbor PARENT PROJECT, z.s. (dále jen VV PP) jednat s dovozcem této pomůcky firmou LINDE. Prostřednictvím ČAVO (Česká asociace vzácných onemocnění), jejíž jsme členem, jsme započali jednání se zdravotními pojišťovnami. Nyní shromažďujeme společně s odborníky dostatek podkladů pro předložení požadavku na úhradu, ale je to dlouhý proces a my nemůžeme čekat, jak tento proces dopadne. Bohužel pro zdravotní pojišťovny nebyla dostatečným argumentem skutečnost, že je tato pomůcka v některých zemích standardně využívána jako fyzioterapeutická pomůcka i jako zásadní pomocník při infekci horních i dolních cest dýchacích a hrazena z veřejného zdravotního pojištění u indikovaných nervosvalových onemocnění.

Stanovisko MUDr. Doušové, pneumoložky z FN Motol, která se mimo jiné věnuje dětským pacientům s nervosvalovým onemocněním, k nutnosti coughassistanta u těchto pacientů je jednoznačně pozitivní, a je nutné preventivní nasazení od určitého věku. VV PP se dohodl na spolupráci s Mgr. Kateřinou Neumannovou z Katedry fyzioterapie, Fakulty tělesné kultury Univerzity Palackého Olomouc, která má nejbohatší zkušeností s využíváním tzv. kašlacího asistenta u pacientů s nervosvalovým onemocněním. Zkušenosti Mgr. Neumannové s úhradou této pomůcky z veřejného zdravotního pojištění jsou negativní, neboť zdravotní pojišťovny úhradu odmítají. Výsledkem jednání VV PP s Mgr. Neumannovou je, že bude provedena vlastní klinická studie na pacientech s DMD v ČR, která má prokázat pozitivní vliv na dýchací svaly (objem plic) při pravidelné preventivní rehabilitaci s tímto přístrojem.

Výkonný výbor schválil, že pro potřeby klinické studie zakoupí PARENT PROJECT několik přístrojů, následně prostřednictvím lékařů vytipuje vhodné pacienty, odbornými garanty klinické studie budou Mgr. Kateřina Neumannová ve spolupráci s MUDr. Doušovou. Podmínkou pro zařazení do klinické studie bude skutečnost, že byl pacient hospitalizován kvůli respiračním potížím, využívá neinvazivní plicní ventilaci BiPAP. Pacienti vhodní pro zařazení do klinické studie, budou absolvovat vstupní vyšetření (spirometrii, kapacitu plic apod.), vyplní vstupní dotazníky, následněbudou pacienti a jejich rodiče proškoleni jak rehabilitovat s touto pomůckou a obdrží archy, do nichž budou evidovány naměřené požadované hodnoty a pocity pacienta, které budou tvořit podklady pro vyhodnocení klinické studie. V průběhu klinické studie budou pacienti absolvovat kontrolní vyšetření a na konci studie závěrečné vyšetření.

Klinická studie bude Mgr. Neumannovou a MUDr. Doušovou vyhodnocena a výsledky budou využívány, pro prokázání přínosu této pomůcky pro pacienty.

Hlavní cíle studie jsou:

prokázání účinnosti pomůcky,
získat skutečné důkazy o účinku pomůcky,
docílit toho, že se pomůcka stane standardem péče pro pacienty s nervosvalovým onemocněním, a bude nasazována preventivně všem těmto pacientům po indikaci lékařem a bude hrazena z veřejného zdravotního pojištění.

Jozef Suchý
předseda PARENT PROJECT, z.s.

Význam využití kašlacího asistenta (CoughAssistant) u nemocných s Duchennovou svalovou dystrofií

Mgr. Kateřina Neumannová, Ph.D., odborná asistentka Katedry fyzioterapie, Fakulta tělesné kultury, Univerzita Palackého, Olomouc

U nemocných s Duchennovou svalovou dystrofií je zvýšené riziko stagnace bronchiálního sekretu v dýchacích cestách, které může způsobit závažné zdravotní komplikace takto nemocných. Z tohoto důvodu je velmi důležité včas zařadit do každodenní péče techniky respirační fyzioterapie včetně technik zaměřených na hygienu dýchacích cest a podporu expektorace. Pokud dojde k oslabení dýchacích svalů, je zvýšený výskyt únavy, je nedostatečný vrcholový průtok vzduchu při kašli a snižuje se vitální kapacita plic, je nezbytné zařadit do komplexní péče i kašlacího asistenta. V České republice je pro tento typ terapie dostupný přístroj Cough Assist.

Zvýšení hygieny dýchacích cest, usnadnění expektorace a zabránění stagnace hlenů pomocí přístroje Cough Assist bylo prokázáno u nemocných s Duchennovou svalovou dystrofií, spinální svalovou atrofií, amyotrofickou laterální sklerózou a u pacientů s vysokou míšní lézí. Efekt této terapie spočívá v zabránění stagnace bronchiální sekretu, usnadnění expektorace, což vede k prevenci vzniku pneumonií, ke sníženému výskytu respiračního selhání, a tím ke snížení počtu hospitalizací nebo ke zkrácení délky hospitalizace. Pokud nedochází ke stagnaci bronchiální sekretu v dýchacích cestách, nemusí se následně sekrece odstraňovat bronchoskopicky, což má významný vliv jako prevence vzniku atelektázy. U nemocných, kteří mají porušenou expektoraci, je možné využít přístrojovou podporu nejen při hospitalizaci, ale také pro domácí terapii po zaškolení rodinných příslušníků. Na přístroji se nastavuje jak tlaková podpora pro nádech, tak pro výdech. Nádechová fáze podpoří dostatečný nádech, během výdechové fáze dochází k posunu sekretu v dýchacích cestách. Sekret se posouvá z periferních dýchacích cest směrem do centrálních (z malých do velkých), což usnadní expektoraci a odstranění sekretu. Během pozitivního tlaku probíhá nádech. Negativní tlak je možné spojit i s kašlem nemocného, nebo jen nemocného upozorníme, že během negativního tlaku budou dýchací cesty vystaveny obdobnému manévru jako při kašli. První nastavení hodnot na přístroji provádí fyzioterapeut nebo lékař. Přístroj lze využít i u pacientů s tracheostomií. Aplikace se provádí několikrát denně dle množství bronchiálního sekretu. Přístroj lze také využít při zaskočení jídla nebo tekutin. Na přístroji lze použít manuální režim pro střídání přetlakové a podtlakové fáze nebo automatický. Výhodné je také využít tento typ podpory u nemocných, u kterých dochází k respiračnímu selhávání jako prevence intubace nemocného. Tento typ terapie je dobře tolerován i nemocnými, kteří byli extubováni, pro snazší zvládnutí expektorace po extubaci.

Indikací pro tento typ terapie je porucha expektorace na podkladě výrazného svalového oslabení, které neumožňuje efektivní expektoraci. Je možné využít i u nemocných, kteří jsou intubováni i u nemocných na plicní ventilaci. Kontraindikace k použití přístroje je bulózní plicní tkáň, stav po pneumotoraxu, otok plic, akutní syndrom respirační tísně, barotrauma a otok plic. Tento typ terapie je zařazen do komplexní léčby poruch expektorace v doporučeném postupu plicní rehabilitace, který byl v roce 2014 schválen Českou pneumologickou a ftizeologickou společností a v roce 2015 Společností rehabilitační a fyzikální medicíny.

Studie: Zahájení studie využití kašlacích asistentů (coughassist) pro pacienty s nervosvalovým onemocněním

Pro klinickou studii použití cough assistant pro DMD bylo vytipováno 5 chlapců, kteří měli v posledním roce zdravotní problémy způsobené ochablostí dýchacích svalů (4 z nich byli kvůli problémům hospitalizováni v nemocnici). Další podmínkou bylo nasazení noční podpůrné ventilace tzv. BiPAP. V úvodu Mgr. Neumannová provedla úvodní seznámení rodin s cough assistant. Následně proběhlo vyšetření pacientů – spirometrie, změření vitální kapacity plic. Poté došlo k individuálnímu nastavení přístroje pro každého pacienta. Následovalo seznámení s fyzioterapií a způsobem provádění měření a provádění zápisů. Rodiny vyplnily dotazníky, a poté jim byly předány kašlací asistenti. Podmínkou účasti v klinické studii je závazek rodin, že budou cvičit minimálně 3xdenně v denním intervalu. O každém naměřeném výsledku bude proveden záznam.

Stanovisko Mgr. Neumannové:

„Pro zhodnocení indikace zařazení přístroje cough assistant do komplexní terapie bylo v září 2015 provedeno vyšetření plicních funkcí u nemocných s Duchennovou svalou dystrofií. U všech pacientů byl zjištěn nedostatečný vrcholový průtok vzduchu při kašli (PCF). U žádného z pacientů nedosahovala naměřená hodnota minimální nutné hodnoty pro zachování dostatečné expektorace, tj. 160 l/min. Při hodnotách vyšších než 160 l/min je pacient schopen odkašlat sám. Jsou-li však hodnoty nižší, tak dochází k nedostatečné schopnosti expektorace. U všech nemocných byla také snížena síla nádechových i výdechových svalů, jejich hodnoty byly nižší než 50 % náležité hodnoty normy. Z těchto důvodů je u všech těchto pacientů nezbytné zařadit přístroj Cough Assistant do jejich komplexní terapie, aby byla dostatečná hygiena dýchacích cest a zabránilo se tak stagnaci bronchiálního sekretu se všemi riziky – zejména vznik atelektázy a respiračního selhání s nutností intubace nemocného.“

Jozef Suchý
předseda PARENT PROJECT, z.s.

Studie: Kontrolní měření plicních funkcí u pacientů používajících přístroj Cough Assist (kašlací asistent)

10.11.2015 proběhlo kontrolní měření plicních funkcí u pacientů, kteří vyžívají každodenně přístroj Cough Assist. Kontrolní měření proběhlo po dvouměsíčním užívání přístroje. U všech pacientů je dobrá tolerance přístroje. U jednoho pacienta se vyskytla infekce v dolních cestách dýchacích spojená se zvýšenou tvorbou bronchiálního sekretu, proto byla zvýšena frekvence používání přístroje Cough Assist během dne. Pacient byl schopen s pomocí přístroje efektivně expektorovat, nebyla nutná hospitalizace a onemocnění bylo zvládnuto bez komplikací. Pacienti kromě pravidelného používání přístroje pro dostatečnou hygienu dýchacích cest přístroj používají pro podporu kašle po zaskočení jídla. U všech pacientů bylo zkontrolováno nastavení hodnot přetlaku a podtlaku na přístroji, které umožňují dostatečně efektivní expektoraci.

Při kontrole plicních funkcí nedošlo k jejich zhoršení, u některých sledovaných parametrů došlo ke zlepšení měřených hodnot. Nejvýraznější změny byly zaznamenány u hodnoty vrcholového výdechového průtoku (zvýšení průměrné hodnoty o 16,1 %), u hodnoty vrcholového průtoku vzduchu při kašli (zvýšení průměrné hodnoty o 20,3 %) a dále došlo ke zvýšení síly nádechových svalů (zvýšení průměrné hodnoty o 9,3 %).

Další kontrolní měření proběhne v lednu 2016.

Mgr. Kateřina Neumannová, Ph.D., Fakulta tělesné kultury, Katedra fyzioterapie, Univerzita Palackého Olomouc

Studie: Kontrolní měření plicních funkcí u pacientů používajících přístroj Cough Assist (kašlací asistent)

Ve čtvrtek 7.1.2016 proběhlo druhé kontrolní měření u pacientů s Duch. svalovou dystrofií na firmě Linde v Praze. U 3 ze 4 pacientů došlo k navýšení hodnoty vrcholového průtoku vzduchu během usilovného výdechu (průměrná hodnota parametru PEF narostla při prvním kontrolním měření o 19,4 %, mezi prvním kontrolním a druhým kontrolním měřením o 17,2 %), u jednoho pacienta tento parametr mírně poklesl, nicméně tento pokles byl spojený s rýmou. U všech pacientů je nadále dobrá tolerance přístroje a zvládají s tímto přístrojem efektivně odkašlávat v období infekce dýchacích cest, zvládají pravidelně rehabilitovat a používat přístroj i pro kontrolu kašle po zaskočení jídla. U všech nemocných bylo překontrolováno nastavení přístroje pro efektivní domácí rehabilitaci.

Mgr. Kateřina Neumannová, Ph.D., Fakulta tělesné kultury, Katedra fyzioterapie, Univerzita Palackého Olomouc

Studie: Kontrolní měření plicních funkcí u pacientů používajících přístroj Cough Assist (kašlací asistent)

Dne 11.4.2016 proběhlo na Linde Gas, a.s. v Praze 3. kontrolní měření plicních funkcí u pacientů s Duchennovou svalovou dystrofií. Opět byla vyšetřena vitální kapacita plic, inspirační kapacita, usilovná vitální kapacita, vrcholový průtok vzduchu během výdechu a síla dýchacích svalů. U pacientů byla zhodnocena schopnost expektorace pomocí měření vrcholového průtoku vzduchu při kašli bez podpory a s podporou přístroje CoughAssist. U všech pacientů bylo překontrolováno nastavení tlaků na přístroji, aby byla s pomocí přístroje zabezpečena maximálně efektivní expektorace. Všichni pacienti přístroj tolerují velmi dobře, pokud došlo k výskytu onemocnění horních nebo dolních cest dýchacích, tak bylo onemocnění zvládnuto plně v domácím prostředí bez nutnosti hospitalizace.

Mgr. Kateřina Neumannová, Ph.D.Fakulta tělesné kultury, Katedra fyzioterapie, Univerzita Palackého Olomouc

Studie: Kontrolní měření plicních funkcí u pacientů používajících přístroj Cough Assist (kašlací asistent)

Dne 16.9.2016 proběhlo na Linde Gas a.s. v Praze vyšetření plicních funkcí a kontrola používání přístroje CoughAssist. U všech pacientů během ročního používání nebylo přítomné žádné závažné onemocnění dýchacího systému, které by si vyžádalo hospitalizaci. Pacienti využívají přístroj pro usnadnění odkašlání, pro smrkání a také pro kašel spojený se zaskočením jídla nebo tekutin. V rámci dlouhodobé domácí terapie přístroj používají 3x denně, v případě onemocnění spojeném se zahleněním přístroj aplikují až 10x denně. Ve sledovaném období se zvýšil vrcholový průtok vzduchu při kašli - průměrná hodnota září 2015: 104,7 l/min, průměrná hodnota září 2016: 130,9 l/min. Používání přístroje popisují všichni pacienti jako užitečné, přístroj velmi dobře tolerují a jsou schopni s přístrojem efektivně expektorovat. Další kontrolní měření proběhne za půl roku.

Mgr. Kateřina Neumannová, Ph.D., Fakulta tělesné kultury, Katedra fyzioterapie, Univerzita Palackého Olomouc