Tento rok v únoru se konala již 17. Mezinárodní konference Duchenne a Becker svalové dystrofie v Římě. Na této konferenci se každoročně potkávají zástupci odborné veřejnosti, pacientských organizací a firem z Evropy i okolních států. My jsme byli navíc letos přizváni také na poměrně komorní setkání vědecké rady WDO, která čítá asi 15 lidí, zástupců pacientských organizací zapojených do výzkumu. Tato rada se sešla na popud Marisol Montolio, ředitelky výzkumu španělského PARENT PROJECTU.

Veřejný registr World Duchenne Organization (WDO)

Hlavním účelem setkání bylo sdílení dat o projektech, aby se zabránilo souběžnosti několikaprojektů soustředících se na stejné téma. V registru by měly být všechny projekty, na které žádaly pacientské organizace finanční podporu. K dispozici by byly informace o tom, zda byly projekty finančně podpořeny, dále také informace o průběhu a úspěšnosti. Dosud totiž neexistuje veřejný registr nezdařených vědeckých prací a pokusů. Hlavním důvodem je zřejmě to, že nikdo z nás se nerad chlubí neúspěchem. Pro nás všechny je ale důležité se o neúspěších informovat, abychom neopakovali stejné chyby a mohli jsme se posouvat vpřed. Vizí Rady je tedy vytvoření registru WDO. Pro některé organizace (např. španělský PARENT PROJECT , který má projektů k registraci desítky, nebo americký dokonce stovky za rok) je to velká výzva, ale uvidíme, jak se podaří vizi Rady naplnit.

Preklinické studie vývoje léků a jejich testování

Odpolední setkání WDO bylo tentokrát pojato spíše edukačně. Na základě zpětné vazby ze setkání pacientských organizací v Athénách v loňském roce bylo rozhodnuto věnovat více času školením a přednáškám. První přednášku vedla Annamieke Aartsma-Rus, profesorka věd z Leidenské univerzity, která představila preklinické studie vývoje léků.

Svalová dystrofie typu Duchenne vzniká mutací v genu dystrofin. Funkcí dystrofinu je stabilita svalových vláken, jejich propojení a ochrana při stazích, nárazech. Jeho nedostatek pak vede k poškozování svalu, které spouští opravné mechanismy a zánět. Zánět je však více dominantním (opravné mechanismy nestíhají) a vede k oxidativnímu stresu, poté k fibróze, k omezení prokrvení (to také prohlubuje oxidativní stres), k nadbytku vápníku z poničených buněk, ten poškozuje mitochondrie a vše se točí v začarovaném kruhu.

Preklinické studie se provádí v první řadě na buněčných kulturách, které obsahují poměrně málo buněk, nemají žádné orgány, na kterých bychom mohli vidět poškození, a nemusí se řešit prokrvení. Testování na kulturách je nejjednodušší záležitost, a proto vychází celkem zajímavé výsledky.  Buňky,  které studujeme, odebíráme biopsií ze svalu nebo biopsií z kůže (tyto buňky jsou multipotentní,  když je přeměníme na svalové, budou mít trochu jiné schopnosti).

Druhým stupněm testování jsou pokusy na zvířecích modelech. Nejpopulárnějším modelem je MDx myš. I tento stupeň je ale značně zjednodušený.  Myši jsou na rozdíl od lidí schopné neuvěřitelné regenerace. Pokusy na nich téměř vždy fungují, jelikož mají méně orgánů, na kterých bychom mohli sledovat vliv na celé tělo. Na druhou stranu jsou malé, takže není potřeba moc místa, jsou levné a snadno se množí.

Dalším populárním modelem je MDx/DBA myš, která nejenomže nemá dystrofin, ale hůř regeneruje (podobně jako lidé), také vytváří ve tkáních více fibrózy. Největší rozdíl oproti lidskému tělu je, že u této myši se do poškozených tkání ukládá vápník a přeměňuje je prakticky na kost. Taky se množí hůř než klasické MDx a nemáme tolik srovnávacích dat vzhledem k tomu, že na nich začaly pokusy až výrazně později. Na myších se obecně dají testovat respirační funkce, svalová fyziologie, histologie (hlavně histologie bránice).

Posledním modelem, který je využíván, jsou psi, kteří jsou však velmi drazí a také mívají různý průběh nemoci.

Na PubMed je k nalezení 10 000 článků o Duchennově svalové dystrofii, 2 000 z nich stojí na pokusech na myších a z nich pouze jeden nefungoval. Testy na myších nám tedy moc nenapoví, jestli bude studie úspěšná. Pokud zjistíme, že naše hypotéza byla správná a funguje, je stále potřeba zjistit, kolik léku podávat, v jakém režimu, jak ho dostat ke svalovým buňkám, jak dlouho léčit. Případně si klást otázku -  pokud nemá studie optimální výsledky, čím přesně to bylo dáno? Velmi by pomohlo, kdyby bylo více publikací o neúspěšných studiích, abychom se mohli z toho poučit všichni.

Když projdeme základní způsoby léčby DMD, u každé metody si můžeme říct, jaká jsou její největší úskalí:

-      Kmenové buňky: U kmenových buněk je problémem, že se aplikované buňky nedostanou ke svému cíli, přijímají signály od vazivové tkáně a přepnou se na vazivo, tedy zhorší fibrózu. Dosud neexistuje žádná studie s kmenovými buňkami, která by fungovala.

-      Genová terapie: Co se týká genové terapie, výhodou je, že je pro všechny pacienty. Používá se však microdystrophin (tedy verze dystrophinu, který se používá k dopravení genu na správné místo v těle), tento je však poloviční velikosti než funkční část dystrofinového genu u pacientů s Beckerovou svalovou dystrofií. Problémem je možná imunita proti AAV (např. v Indii je jím nakaženo skoro 100 % lidí, nejvíc ho přenášejí opice). Dalším úskalím je vytvoření dostatečných zásob viru AAV, případně že po léčbě se dystrophinu časem tvoří čím dál méně.

-      CRISPR: Další metodou je editace genomu (Crispr), která je teprve v začátcích a má podobné problémy jako genová terapie kvůli AAV nosiči.

-      Exon skipping: Např. v USA schválen, avšak společnost Sarepta dostala za úkol ukázat prokazatelný efekt do roku 2021, jinak bude v USA znovu stažen.

-      Utrophin: S Utrophinem momentálně nepracuje žádná firma. Summit (farmaceutická firma se utrophinem zabývající) momentálně hledá jiné součástky k použití. Léky závisející na inhibici myostatinu mají ten problém, že myostatinu je v pacientech obecně málo a inhibovat něco, čeho je málo, nám moc nepomůže.

-      Tadalafil/Sildenafil: Shrnuty jako neúčinné léky.

-      Normalizace hladin vápníku:  Zatím existuje velmi málo studií.

-      Protizánětlivé léky:  Těch existuje velká spousta - kortikoidy, vamorolone, antiNFkapaB, cyklosporin. Jsou to však látky, které pouze zmírňují onemocnění a navíc jsou často spojené se závažnými nežádoucími účinky.

-      Léky zaměřené na mitochondrie: (Idebenone, Halofuginone - tento neprošel bezpečnostní studií, green tea extract, Epicatechin, antiCTGF, Pentoxifylin) - zatím nejsou přesvědčivé výsledky.

Klinické studie DMD

Další část odpoledního programu byla věnována klinickým studiím, vyjadřovala se k nim profesorka Nathalie Goemans.

 Klinických stádií máme několik:

-      kojenci (dnes už poznáváme vliv DMD i v tomto věku)

-      batolata

-      mladší chodící (4-7 let)

-      starší chodící (7–13 let) - o této fázi máme nejvíce informací kvůli studiím

-      nechodící

Klasický průběh onemocnění je pak ovlivněn současnými možnostmi léčby, ta ovlivňuje vznikající deformity páteře, dechové a srdeční funkce. U klinických studií obecně je nesmírně podstatné, aby byly precizně vedeny, stejně tak, aby byla klinická fáze zahájena na základě solidních argumentů z preklinických fází. Pro rodiny by měl být perfektně připraven informovaný souhlas, měly by se účastnit studie plně informovány. Informace jsou důležité také v průběhu studie, proč se co měří, dělá, jaké má syn výsledky. Vše je potřeba vysvětlit taky chlapcům, aby jim zapojení do studie dávalo smysl. Pro rodiny je také stěžejní počet vyžadovaných návštěv při účasti ve studii a informace o tom, jaké budou použity hodnotící škály - 6MWT, NSAA, PUL, myotools, hodnocení dechových funkcí.

Vliv kortikoidů na zdraví kostí

Dr. Jarod Wong, dětský endokrinolog z Glasgow, přednášel o vlivu kortikoidů na zdraví kostí, na probíhající chronický zánět, nepohyblivost chlapců, nedostatek vitaminu D, obezitu, hypogonadismus a  na zpomalený růstu. Nejlepší řešení by bylo zkoumat kosti chlapců přímo biopsií, abychom měli jasnou představu, jak na tom jsou jednotlivé složky kosti. To by bylo samozřejmě zcela neadekvátní, proto používáme MRI. Zde pak můžeme vidět podrobně, jaký vliv mají jednotlivé zmíněné vlivy na kost pacienta s DMD. V případě zlomenin je pacient vyšetřován rentgenem.

MUDr. Wong má v péči celkem 91 pacientů s DMD, 48 % těchto pacientů mělo někdy zlomeninu, z toho 50 % jinou než obratlovou (většinou způsobenou menšími pády). K 25 % všech zlomenin dojde pádem z vozíku, 8 % všech zlomenin tvoří symptomatické zlomeniny obratlů, ostatní jsou asymptomatické. Z dosavadních výsledků studií dr. Wonga také vyplývá, že nejdříve se zlomeniny objeví u chlapců na denně podávaném léku Deflazacort. Mezi zásadní důsledky zlomenin patří: předčasná ztráta chůze, syndrom tukové embolie, bolesti zad, progrese kyfózy, vývoj restriktivního plicního onemocnění.

Plán Světového dne Duchennovy svalové dystrofie

Nicoletta Madia jako každoročně přiblížila plán ke Světovému dni Duchenneovy svalové dystrofie, který připadá na 9. září. Tento den má dva účely - rozšířit povědomí (především pro širokou veřejnost) a vzdělávat o DMD (rodiny, lékaře, vědce). K šíření povědomí tradičně používáme video, k edukačním účelům materiály k tématu. Letos bude tématem výživa a Nicoletta vyzvala, aby všichni řekli, co by si k takovému tématu ideálně představovali, aby zaznělo. Zmínila se široká škála podnětů, od kuchařky vhodných jídel přes tipy, jak motivovat děti ke zdravé výživě nebo jak živit chlapce při potížích se žvýkáním, až po  doporučení, kdy zavést PEG. Nicoletta všechny podněty sepsala a využije je při přípravě.

Nové klinické studie pomocí aplikace i Thread

Dalším tématem byla důležitost sběru dat, jejich sdílení a dostupnost k různým účelům. Sběr dat není levná záležitost. Je také stěžejní mít k dispozici informace o tzv. natural history, tedy přirozeném průběhu onemocnění. O zkušenosti s registrem promluvila Pat Furlong, ředitelka PPMD. Velmi často se stává, že pacientské organizace rozesílají dotazníky a rodiny se ani nedoví, jaké byly závěry, k čemu přesně budou dotazníky sloužit apod.  Stejně tomu je i s informacemi z klinických studií. PPMD vede registr od roku 2007, je v něm 4 742 registrovaných, kteří se zadávají sami. Právě vydali knihu 10 year registry experience. Data v registru slouží k informacím o rozmístění pacientů v konkrétní zemi, o jejich genotypu/fenotypu, o výsledcích průběžných vyšetření (pokud jsou ochotni data sdílet), o mimořádných hospitalizacích. Nově mají členové PPMD k dispozici i Thread - aplikaci pro iPhone s upozorněním na nové klinické studie s edukačními videi.

Novinkou v dostupnosti dat a kontaktů bude Duchenne map, která bude brzy k dispozici na www.duchennemap.org. Je registrem kontaktních údajů pacientů, pacientských organizací, firem, vědců, výzkumných organizací, expertů, center. Všechny složky se také mohou registrovat samy.

Další pomocí v oblasti dat by měla být Duchenne data platform. V současné době je rozesílána spousta dotazníků, které stojí pacienty i rodiny hodně času, zároveň se otázky často opakují. Tato platforma by měla fungovat jako online chat, kam se člověk podle svých časových možností sám přihlásí a chat mu klade dotazníkové otázky. Tedy může se tomu věnovat 10 minut denně, nebo třeba jen jednou týdně.

Konference Parent Project Onlus 16. 2.-17. 2. 2019

Během konference Parent Project Onlus proběhla již tradičně prezentace jednotlivých léků ve studiích. Na úvod shrnula Francesca Ceradini z italského Parent Projectu, jak se situace změnila od roku 1987, kdy byl objeven gen pro dystrofin. Prakticky do roku 2004 se čekalo na první výzkum, v roce 2014 byl na trhu první schválený lék - Translarna. V roce 2008 byly první pokusy s exon skippingem, v roce 2016 byl schválen Exondys 51. Od roku 2017 běží první studie s genovou terapií (snaha o výměnu nefunkčního genu za funkční). Toto téma bylo dále rozvedeno v následující přednášce.

Studie bezpečnosti a tolerance AAV

První prezentoval Michael Binks z firmy Pfizer. Od začátku minulého roku běží studie bezpečnosti a tolerance AAV-microdystrophinu. Používají AAV (adenoasociovaný virus), který budí minimální zánětlivou odpověď, má ale velmi malou nosnost genu - gen tedy musí být kratší než dystrofin. Proto sestavili microdystrophin (který má asi 14kb), na kterém musí být veškeré potřebné informace. Tento gen potřebujeme dopravit ke svalům, které představují 40 % tělesné hmotnosti, což pro nás znamená, že bude potřeba obrovských dávek.  Dopravujícím vektorem je většinou proteinová kapsule viru. Je také velmi těžké vybrat správný subtyp viru. Na konec by se mělo jednat o jediný terapeutický zásah. Nyní běží studie na chlapcích 5-12 let, kteří jsou bez protilátek vůči AAV. Vyžadovány jsou 3 svalové biopsie (na začátku, po 2 měsících léčby, po 12 měsících), kvalita svalu se také sleduje pomocí MRI. Studie probíhá ve 3 nemocnicích v USA, zahrnuto je 11 pacientů. Zatím se ukazuje, že lék je bezpečný.

Genová terapie společnosti Solid biosciences

Další prezentoval Carl Morris ze Solid biosciences - SGT 001 - Microdystrophin Gene Therapy. Společnost byla založena rodiči chlapce s DMD, nyní mají 140 zaměstnanců, zaměřují se pouze na DMD a především na genovou terapii, věnují se ale také asistenčním strojům a biomarkerům.  Aktuálně hlavně řeší způsob, jak dostat tak velké dávky do starších chlapců. Pokusy na myších byly velmi slibné, zjistila se jasná korelace mezi dávkou a expresí genu. Nyní běží IgniteDMD studie, je ve fázi 1, probíhá na Floridě, je v ní aktuálně 6 pacientů, lék je bezpečný a jsou také vyžadovány tři biopsie. Studie probíhá na chodících i nechodících chlapcích.

Společnost Sarepta, její genová terapie a editace genomu

Za Sareptu prezentovala Rachel Potter. Sarepta se věnuje exon skippingu, genové terapii a editaci genomu (CRISPR Cas 9). V genové terapii používají AAV RH74 subtyp, který ovlivňuje pouze svaly a srdce. Promotor používají MHCK7, také specifický pro srdce a kosterní svaly. Nyní běží studie s 12 chlapci v Nationwide Children’s hospital. Vliv léku studují na srdečním MRI, NSAA a monitoring CK (po 3 měsících léčby se snížila CK o 70 %). Plánují druhou fázi s 24 pacienty.

Genomová editace CRISPR a oprava mutace

Další prezentující byl Ronald Cohn ze SickKids Canada, tato společnost se věnuje genomové editaci - CRISPR, která opravuje mutace. Také by se mělo jednat o jednorázové podání léku, zatím pořád testují v preklinických fázích (na myších), nežádoucí účinky, resp. nezamýšlené účinky, na lidech zatím nejsou známy. Chtějí se poučit z výsledků studií na genovou terapii (která je velmi podobná). Ideální by bylo vymyslet jiný nosič než virový, protože proti tomu se po prvním podání vytvoří imunita (pacientovi nelze podat více než jednou).

Givinostat a její 3. fáze studie v Evropě i USA

Kromě příspěvků o genové terapii stojí za zmínku i několik dalších prezentací. Paolo Bettica z Italfarmaco mluvil o Givinostatu (inhibitor histon deacetylázy), na kterém už ve studiích bylo přes 500 chlapců, 70 s DMD. Zjistili, že se musí kontrolovat krevní obraz obzvlášť v prvních týdnech kvůli poklesu krevních destiček, dalším nežádoucím účinkem bývá průjem. Nyní se připravuje 3. fáze studie v Evropě i USA. Jedná se o tabletky, které se užívají dvakrát denně.  Studie probíhá na chodících chlapcích nad 6 let. Kritériem je zvládnutí 4 schodů během 8 sekund. Pacient musí být dále na kortikosteroidech, nesmí trpět klaustrofobií, nesmí mít kontraktury lýtek. 3x během studie podstoupí MRI.

Nový lék Anti-myostatin adnectin a jeho fáze studií

Další prezentovali zástupci Roche o léku anti-myostatin adnectin, s touto látkou teď poběží celosvětová studie Spitfire se 159 chlapci na KS se všemi mutacemi, cílem je dosáhnout změny v NSAA během 48 týdnů oproti placebu. Jedná se o podání 1x týdně subkutánně.  Celkově už proběhly čtyři studie. Zástupci Pfizer s látkou Domagrozumab (protilátka proti myostatinu) informovali o neúspěšnosti 2. fáze studie (nesplnila očekávání, přesto využijí všechna získaná data). Santhera chystá další studii Idebenonu (SYROS), ve které bude sledovat dlouhodobé účinky během šesti let podávání.

Vamorolone lék na zdraví kostí

Eric Kauffman prezentoval Vamorolone, u kterého bylo zatím zjištěno, že čím vyšší dávka, tím lepší vliv na pacienty, především na zdraví kostí, srdeční funkci, avšak u některých chlapců dochází pořád k přibírání. Edasalonexent (NFkapaB inhibitor) působí také jako KS bez nežádoucích účinků, daří se chlapce držet bez poruchy růstu, bez neobvyklého zvýšení hmotnosti. Nyní se chystá studie na chlapcích 4-7 let, kteří nejsou alespoň 6 měsíců na KS a jsou schopni dokončit funkční testy na čas.

Studie Tamoxifen

Svou práci prezentoval také Dirk Fischer, který se zabývá používáním léků (schválených pro jiná onemocnění) právě pro DMD. Zorganizoval studii na Metformin a Citrulin, nyní vede studii na Tamoxifen. Lék dostávají od Sandoz zadarmo, začali v Basel na 100 pacientech, zahrnuli spoustu zemí (Švýcarsko, Německo, Španělsko, UK, Turecko, Francie…), chlapci musí chodit na kontrolu jednou za 12 týdnů, snaží se dokázat zpomalení nemoci vzhledem k placebu.

Konference byla jako obvykle plná důležitých setkání především s farmaceutickými firmami, s Jitkou jsme předjednaly partnery na konferenci, kterou opět Parent Project ČR chystá v příštím roce. Kromě toho jsme obešly především zástupce firem připravujících genovou terapii, také jsme utužily již velmi dobré vztahy s ostatními firmami. Přivezly jsme si do ČR také několik edukačních materiálů k překladu do češtiny a rozhodně také spoustu nových podnětů.

Za PARENT PROJECT, z. s. se setkání zúčastnily: Ing. Jitka Reineltová a MUDr. Karolína Podolská.