ParentProject.cz

Vše o svalové dystrofii Duchenne/Becker,
aneb jak žít a nejenom přežít.

menu

Postup péče při svalové dystrofii Duchenne/Becker

Stručný přehled doporučení skupiny Treat-NMD

Úvod

Tento dokument je stručným shrnutím doporučení pro postup péče při diagnóze a zvládání Duchenneovy svalové dystrofie (DMD). První koncept, který byl založen, kde to jen bylo možné, na již existujících a publikovaných postupech (viz Hlavní odkazy), byl revidován na základě diskusí skupin odborníků v těchto oblastech: diagnóza, neurologie, GI - výživa, respirační péče, péče o srdce, ortopedie, psychosociální péče, rehabilitace a orální péče.Cílem těchto stručných doporučení pro DMD je dosáhnout rychlého rozšíření dosavadních znalostí v tomto oboru, zatímco se bude čekat na podrobnější informace, na kterých v současné době pracuje US Center for Disease Control ve spolupráci s TREAT-NMD. Tyto instrukce by měly být považovány za názor odborníků, nejsou založeny na systematických revizních procesech, ačkoliv práci provázel přístup založený na důkazech. Proveditelnost následujících doporučení se bude u jednotlivých zemí a regionů podstatně lišit. Pokud nebude v současné době možné tyto pokyny uplatnit, mohou sloužit alespoň jako cíl, k jehož dosažení je třeba směřovat.Tento dokument, doporučení CDC, a hlavní odkazy týkající se postupu péče při DMD budou publikovány v sekci postup péče (SOC) na webové stránce TREAT-NMD (www.treat-nmd.eu/soc).

Diagnóza DMD

  • Klinické vyšetření: musí obsahovat pozorování, jak se dítě pokouší běžet, skákat, chodit po schodech a vstát ze země. Obvyklé syndromy zahrnují abnormální způsob chůze s častými pády, těžkosti při zvedání se ze země, chůze po špičkách a pseudohypertrofii lýtek. Vyšetření může odhalit snížené nebo vyhaslé svalové reflexy, a obvykle je přítomný Gowerův manévr, tj. potřeba použít šplhání rukou po stehnech pro vztyčení se do svislé polohy z polohy vleže. Mnohé znaky proximální svalové slabosti lze mnohem lépe odhalit na chodbě než v ordinaci.
  • Kreatin kináza (CK) v séru: silné zvýšení kreatinkinázy v séru (alespoň 10 -20x nad normu a často mnohem více) je nespecifické, ale vždy přítomné. Objevení vysoké hladiny CK by mělo být důvodem k rychlému a urgentnímu odeslání ke specialistovi k potvrzení diagnózy. Lékař kliniky by měl být seznámen s asociací mezi zvýšením AST a ALT nejaterního původu při DMD. Neočekávané zvýšení těchto enzymů by mělo vyvolat podezření na vysoké CK.
  • Měly by být provedeny genetické testy. Delece dystrofinového genu bude přítomna v 70%, duplikace v asi 6% a zbývající případy budou mít bodovou mutaci. Genetické testy, které jsou pro DMD běžně k dispozici, nejsou vždy vyčerpávající a negativní výsledek vždy nevylučuje nemoc. Je velmi důležité porozumět testům, které jednotlivé laboratoře nabízejí, a jejich omezením - muže být nutné provést další vyšetření u specialistů. Laboratorní diagnóza by měla být možná ve > 95% případů.
  • Svalová biopsie: Budou viditelné všeobecné znaky svalové dystrofie, včetně degenerace svalového vlákna, svalová regenerace a zvýšený obsah pojivové tkáně a tuku. Analýza dystrofinu na vzorku svalové biopsie bude vždy abnormální a poskytuje způsob, jak potvrdit diagnózu jako doplněk genetických testů. Po analýze dystrofinu musí následovat molekulární genetické testy, aby bylo možné nabídnout genetické poradenství ostatním rodinným příslušníkům.
  • Součástí diagnostického procesu je s pomocí profesionálního genetického poradenství a molekulárním genetickým testováním nabídnout určení, zda má matka statut nosiče. I pokud se tento stav objevil jako výsledek nové mutace, existuje průměrně 10%ní riziko opakování jako výsledek mosaicismu v zárodečné linii. Genetické poradenství by též mělo být nabídnuto sestrám a tetám (z matčiny strany), které jsou v reproduktivním věku, pokud je matka nositelkou mutace.
  • Podpora: v době diagnózy je užitečné poskytnout kontakt na člena personálu, který poskytuje podporu, a je nutné nabídnout podrobnosti o podpůrných skupinách pro rodiče/pacienty, jako je například národní charitativní organizace zabývající se svalovou dystrofií nebo organizace The Parent Project.

Použití kortikosteroidů při DMD:Neurologie

  • Načasování: zkušenosti ukazují, že nejlepšího zlepšení výkonu se dosáhne při započetí léčby v době nebo před dobou, kdy fyzické výkony dítěte stagnují (podle výsledků opakovaných testů funkcí); nejlépe viditelné je to v období 4-6 let. Menší funkční přínos je zřetelný, když je započetí podávání steroidů opožděno do doby, kdy se blíží ztráta chůze.
  • Režim podávání: nejběžnější denní dávky jsou 0.75 mg/kg/den prednison/prednisolon a 0.9 mg/kg/den deflazacort. Pravděpodobnost účinku látek je stejná, ale odlišný je profil jejich vedlejších účinků. Deflazacort může způsobit menší zvýšení hmotnosti, ale má vyšší riziko asymptomatické katarakty. Jiný režim podávání navrhuje snížení vedlejších účinků způsobených steroidy podáváním dávek ob den, snížením denních dávek nebo přerušovaným dávkováním (např. 10 dní užívání/10 dní bez užívání; vysoké dávky během víkendů). Je důležité vzít na vědomí, že žádný z těchto režimů podávání nebyl testován v porovnání s denním užíváním, a tak není známa relativní účinnost při dlouhodobém užívání.
  • Testy před zahájením podávání steroidů: před započetím podávání steroidů by měla být zjištěna imunita vůči planým neštovicím (a u vysoce rizikových skupin vůči tuberkulóze). Měla by být zjištěna aktuálnost očkování a měla by se zvážit možnost přeočkování dříve, než po šesti letech.
  • Účinnost: sledování účinnosti by mělo zahrnovat testy funkce a síly svalů (např. časované funkční testy, testy podle funkční motorické škály vyvinuté v nemocnici Hammersmith, skóre svalové síly MRC), FVC a vnímání významu léčby rodiči i dítětem.
  • Vedlejší účinky: Sledování a profylaxe předvídatelných vedlejších účinků užívání steroidů by měly být navzájem propojeny (http://enmc.org/workshop/?id=21&mid=88) . Hlavními vedlejšími účinky mohou být změny chování, nemožnost výškového přírůstku, nadměrný váhový přírůstek, osteoporóza, zhoršená tolerance glukózy, potlačení imunity/činnosti nadledvinek, dyspepsie/peptické vředy, katarakta a změny pokožky. Z tohoto důvodu je důležité sledovat váhu, výšku, krevní tlak, močové testovací tyčinky (glukóza), cushingoidní rysy, změny nálady/chování/osobnosti/GI, červený reflex, zlomeniny kostí a vracející se infekce.
  • Mnohé vedlejší účinky lze řešit bez snížení dávky nebo vysazení kortikosteroidů. Sledování přírůstku váhy by mělo být doprovázeno dietními doporučeními a podporou ještě před zahájením podávání steroidů, změny v chování by měly být řešeny pomocí informací z oblasti psychologie a radami, jak zvládnout chování. Sledování četnosti zlomenin by měly doprovázet rady, jak pečovat o zdraví kostí. Mělo by se vyvarovat doprovodného léčení nesteroidními protizánětlivými činiteli. Bolesti břicha/peptické vředy je možné léčit antacidy.
  • Snížení dávky: I přes profylaktická opatření uvedená výše může být nutné snížit dávku. Toto může nastat v případě změn v chování, které narušují rodinný/školní život, zvýšení váhy o 25% nebo tři percentily nad základní linku, zastavení růstu nebo změn na kůži (např. akné, strie, hirsuitismus), které jsou pro rodinu/dítě nepřijatelné, krevní glukóza nalačno > 110 mg/dl (> 6.1 mmol/l) nebo krevní glukóza 2 hodiny po jídle > 140 mg/dl (7.8 mmol/l), nezvykle vysoká frekvence infekcí/neobvyklého organismu, GI symptomy, které přetrvávají i přes léčbu antacidy (bolesti břicha, pálení žáhy, GI krvácení).
  • Vysení kortikosteroidů: Kortikosteroidy by měly být vysazeny v případě, že se objeví závažné nebo neakceptovatelné vedlejší účinky. Případy, ve kterých to může být nutné, zahrnují vážné změny v chování, které narušují rodinný/školní život, váhový přírůstek/zastavení růstu nebo změny kůže, které jsou pro dítě nebo rodinu neakceptovatelné i přes snížení dávky, diabetes mellitus definovaný jako hodnota krevní glukózy nalačno > 126 mg/dl (7.0 mmol/l) nebo hodnota krevní glukózy dvě hodiny po jídle > 200 mg/dl (11.1mmol/l) nebo potvrzená hypertenze (systolický tlak zvýšený o 15-30 mm Hg nad 97. percentilu výšky nebo diastolický tlak zvýšený o 10 -30 mm Hg nad 97. percentilu), nezvykle vysoká frekvence infekcí/neobvyklého organismu i přes snížení dávky kortikosteroidů, či GI symptomy, které nelze uspokojivě zvládat pomocí antacid nebo snížením dávky kortikosteroidů.
  • Postupné vysazování: Pokud je nutné vysadit kortikosteroidy, je tak nutné učinit pomalu/postupně v průběhu několika týdnů a ne naráz. Doporučený postup při vysazování je brát 1 běžné dávky kortikosteroidů v prvním týdnu, 1 dávky v druhém týdnu a 1/8 dávky během třetího týdne a pak léčbu kortikosteroidy ukončit.
  • Jak dlouho pokračovat v léčbě steroidy: v některých centrech se běžně pokračuje v užívání steroidů i po ztrátě chůze, kvůli možnému ochrannému efektu na zakřivení páteře, respirační a srdeční funkce. Dosud ale nejsou žádné důkazy o prospěšnosti zahájení podávání steroidů poté, co chlapec přestane chodit. Někteří pacienti však mohou zaznamenat zlepšení fungování a usilovné vitální kapacity plic.
  • Pacientům jsou k dispozici informace Evropského neuromuskulárního centra (ENMC) (www.enmc.org/workshop/?id=21mid=88) a národních charitativních organizací, které se zabývají svalovou dystrofií.

GI výživa

  • Od ranného věku by měla být nabídnuto dostatečné poradenství týkající se stravy, s důrazem na zdravé jídelní návyky, ze kterých může mít užitek celá rodina, a se zvláštním zaměřením na sledování hmotnosti, přiměřený příjem vápníku a vitamínu D a regulovaný příjem sodíku. Zvláštní důraz by měl být kladen na ovládnutí chuti k jídlu v období, kdy se začnou podávat kortikosteroidy.
  • Váha chlapců, u kterých není problém s výživou, by měla být měřena 1 - 2x ročně. Pokud je odůvodněná obava z nadváhy nebo podváhy, měla by být hmotnost zjišťována častěji. Situace, kdy je možné očekávat změnu váhy, by také měly vést ke sledování váhy (např. ztráta schopnosti chodit, před závažným chirurgickým zákrokem).
  • Ideální váha dítěte se určuje podle jeho výšky a je ovlivněna ztrátou čisté tělesné hmoty (jako při Duchenneově svalové dystrofii). Sledování váhy a výšky dítěte na percentilovém grafu umožňuje zjištění nadměrného váhového přírůstku. Index tělesné hmotnosti (BMI), tělesná váha vydělená druhou mocninou výšky (kg/m, percentila přizpůsobená věku a pohlaví) je spolehlivějším měřítkem tloušťky a také může být sledován na grafu. Lékařský posudek, který vezme v potaz emocionální, psychosociální a rodinné aspekty, též ovlivní dietní doporučení.
  • Kvůli prevenci nadměrného váhového přírůstku se doporučuje spolupráce s dietní sestrou při diagnóze, zahájení léčby steroidy a při ztrátě chůze. Dietní sestra by měla spolupracovat také v případě sklonu k podváze.
  • V případě nadváhy je dobré směřovat k redukci váhy rychlostí 0.5 kg za měsíc nebo ke stabilizaci váhy, pokud se dává přednost dlouhodobé normalizaci.
  • Problémy s podvýživou jsou nejpravděpodobnější poté, kdy chlapec začne používat vozík (přibližně ve věku 12 - 13 let) a mohou být způsobeny více faktory. Prvním krokem je zhodnotit příjem a optimalizovat stávající stravu co se týče energie a proteinů, pokud je to potřeba. Dalším krokem v případě větší podvýživy je enterální výživa během noci.
  • Před závažným chirurgickým zákrokem by měl být vždy zjištěn nutriční stav, a nutné je řešit zvláště podvýživu. Obzvlášť pacienti s nadváhou mohou mít během spánku respirační dysfunkci, a tak u nich může být nutné před zákrokem provést vyhodnocení kyslíkové saturace ve spánku.
  • Obzvlášť u chlapců, kteří jsou léčeni steroidy, by měl být přidáván vápník a vitamín D, pokud jejich strava neobsahuje adekvátní množství těchto látek, a to tak, aby bylo dosaženo doporučeného množství příjmu vápníku (4-8 let: 800 mg/den, 9 - 18 let: 1300 mg/den) a vitamínu D (400 IU).
  • V pokročilejších stádiích nemoci se mohou projevit problémy s polykáním a pokud způsobují aspiraci nebo podvýživu, je indikována možnost vyživy hadičkou nebo pomocí perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG).

Respirační péče

  • Sledování respirace: Pravidelné měření usilovné vitální kapacity plic (FVC: absolutní hodnoty a hodnoty, které se přepokládají vzhledem k výšce, rozpětí paží nebo délce loketní kosti) je jednoduchý způsob, jak zaznamenávat progresi respirační svalové slabosti. Jakmile se rozvinou klinické znaky noční hypoventilace nebo FVC poklesne na 1.25 l nebo < 40% předpokládané hodnoty, pravidelné noční měření oxymetrie pomůže odhalit rozvoj nočního selhání respirace. Toto je možné jednoduchým způsobem sledovat doma pomocí malých přenosných přístrojů. Symptomy by také měly být vyhledávány při každé návštěvě kliniky.
  • Sledování efektivity kašle: Pravidelné měření vrcholové hodnoty proudu vzduchu vydechovaného při kašli (PFC) umožní sledování efektivity kašle. Pokud klesne PCF pod 270 l/min u nechodících chlapců, je dobré uvažovat o metodách podpory kašle, technikách na zvýšení objemu, přístrojích k asistovanému odkašlávání, a tyto metody zavést předtím, než hodnota klesne pod 160 l/min.
  • Profylaxe infekcí hrudníku: Jakmile se začne snižovat FVC pacienta, chlapci začínají být náchylní k infekcím hrudníku a mělo by jim být nabídnuto očkování proti chřipce, černému kašli a pneumokokům.
  • Zvládání infekcí hrudníku: Pokud je odkašlávání neefektivní, měla by být rychle podána antibiotika. Když je odkašlávání neefektivní, doporučuje se naučit fyzioterapeutické postupy, jako je posturální drenáž nebo asistované odkašlávání, které může být v případě potřeby doplněno přístrojem k asistovanému odkašlávání nebo jinými technikami na zvýšení objemu, jako je glosofaryngeální dýchání.
  • Zvládání noční hypoventilace: Při každé návštěvě zjišťujte výskyt symptomů noční hypoventilace. Symptomatická noční hypoventilace je indikací pro zvolení noční neinvazivní ventilace (NIV). Použití NIV je také nutné zvážit, pokud noční Astrupovo vyšetření krevních plynů/polysomnografie ukáže nízké SaO2 nebo zvýšené pCO2.
  • Rozšíření použití ventilace i přes den by mělo být zváženo v případě, že se u pacienta vyskytuje zvýšené pCO2 nebo snížené SaO2 v bdělém stavu. Větší komfort pro pacienta představuje přerušovaná ventilace s pozitivním tlakem a s použitím náustku.
  • Nedílnou součástí léčby by mělo být strukturované vzdělávání a pravidelné doplňování znalostí pro uživatele ventilátoru a pro pečovatele, a měly by se sledovat komplikace NIV, jako např. únik vzduchu, distenze žaludku, suchost sliznic, deformace lícní kosti.
  • Anestetický postup musí být zvolen přesně podle pacienta tak, aby minimalizoval respirační a kardiovaskulární útlum během a po operaci, a může vyžadovat invazivní sledování a přístup k intenzívní péči. Je třeba vyhnout se nepolarizujícím svalovým relaxanciům kvůli riziku hyperkalémie.

Péče o srdce

  • Sledování: Vyšetření srdce (echokardiogram a ECG) je indikováno při diagnóze, a poté každé dva roky do věku 10 let a následně každý rok nebo častěji, pokud jsou objeveny abnormality. Vyšetření srdce by mělo být provedeno v každém věku před celkovou anestézií. MRI srdce může být užitečné u pacientů s omezeným echokardiografickým akustickým oknem.
  • Abnormality srdečního rytmu by měly být rychle prověřeny a léčeny. Zvážit by se mělo pravidelné Holterovo monitorování u pacientů, u kterých se projevila srdeční dysfunkce.
  • Profylaxe: Při subklinickém zhoršení srdeční funkce, které je zjištěno při echokardiografii, by mělo být zahájeno podávání inhibitorů ACE. Jedna dlouhodobá studie naznačuje, že ještě dřívější zahájení podávání inhibitorů ACE zabraňuje pozdějšímu zhoršování. Několik center proto doporučuje brzkou profylaktickou léčbu pomocí inhibitorů ACE v předklinické fázi, od věku 5 - 10 let, ačkoliv toto ještě není předmětem všeobecné dohody.
  • Léčba: Závisí na typu a fázi kardiomyopatie. Nejběžnější formou je dilatační kardiomyopatie. V případě progresivních abnormalit by měla být zahájeno podávání inhibitoru ACE a beta blokátorů buď zároveň, nebo začít podáváním inhibitorů ACE a poté podle indikace začít s beta blokátory, s přidáním diuretik a dalších při počátku selhávání srdce. Je třeba zvážit antikoagulační terapii u pacientů s vážnou srdeční dysfunkcí, aby se zabránilo systemickým tromboembolickým příhodám.
  • Arytmie: Ventrikulární arytmie se mohou objevit kdykoliv, ale častěji se objevují v pozdní fázi dystrofinopatické kardiomyopatie. Proto by mělo být zváženo pravidelné Holterovo monitorováni u pacientů s prokázanou srdeční dysfunkcí. Izolované předčasné ventrikulární kontrakce nevyžadují léčbu, ale je nutné pečlivě sledovat stav srdce. Pokud se objeví významné ventrikulární arytmie, měla by se zahájit protiarytmická léčba, přičemž je nutné brát ohled na možný negativní inotropní účinek zvoleného činitele.
  • Nosiči by měli podstoupit vyšetření srdce (echokardiogram a ECG) každých pět let nebo častěji, pokud se objeví abnormality.
  • Experimentálně se provádí i vyšetření srdce magnetickou rezonancí ve FN u sv. Anny v Brně – od roku 2016 jak pro pacienty s DMD/BMD, tak pro všechny přenašečky z těchto rodin. Vyšetření provádí Doc. MUDr. Roman Panovský, Ph.D. - roman.panovsky@fnusa.cz .

Ortopedie

  • Dlahy: U chodících dětí by měly být používány noční dlahy, v případech, kde je ztráta dorsiflexe u kotníku, při ztrátě běžného stupně dorsiflexe a předtím, než je noha schopná jen chůze po ploskách nohou. Denní AFO není doporučováno před ztrátou chůze.
  • U nechodících dětí: AFO při sezení se doporučuje, když se objeví bolestivé kontraktury, které mají také negativní vliv na držení těla. Některé děti budou potřebovat tenotomii, ale AFO je potřebné i po operaci.
  • KAFO může způsobit zpoždění rozvoje kontraktur a prodloužit chůzi. Rámy ke stání a chodítka mohou u nechodících dětí zpozdit rozvoj kontraktur.
  • Spinální deformita DND se objevuje v raném teenagerském věku, pokud neprobíhá dlouhodobá léčba kortikosteroidy. Fúzi lze doporučit, jakmile se vyskytne jasná progrese a úhel dle Cobba přesáhne 25 - 30 stupňů.

Psychosociální péče

  • Každé rodině by při zjištění diagnózy měla být nabídnuta návštěva v domácnosti, která pomůže rodině smířit se s emociálními a praktickými problémy, které přináší znalost diagnózy. Například pocity ztráty, viny, zloby, rozhovor o nemoci s postiženým dítětem a jeho sourozenci. Záležitosti týkající se přístupu k domu, škole, koníčkům a bariéry bránící nezávislosti.
  • V době měnících se potřeb a krize by měla být nabídnuta sociální (informace, advokacie a poradenství) a psychologická podpora. Například v situacích jako je úvaha o dalším dítěti, stěhování/úpravy domu, ztráta chůze, operace, srdeční a respirační potíže, nástup na univerzitu/do zaměstnání, konec života.
  • Psychologická podpora by měla být poskytnuta postiženým dětem a jejich rodinám v době emocionálních problémů nebo problémů s chováním.
  • Rozsah potíží s učením/autismus by měly být rozpoznány včas a rodiče a vychovatelé by měli dostat doporučení, jak tyto obtíže zvládat.

Rehabilitace

  • Každoroční neurologické, respirační a kardiologické vyšetření by v ideálním případě mělo být koordinováno prostřednictvím centralizované rehabilitační jednotky DMD.
  • Od zjištění diagnózy musejí být chlapci jednou nebo dvakrát ročně vyšetřeni terapeutem (fyzioterapeutem a oborovým terapeutem), který má odbornou zkušenost s neuromuskulárními poruchami. Interval mezi vyšetřeními záleží na věku chlapce, progresi nemoci a jeho funkčními schopnostmi.
  • Cílem vyšetření je sestavení plánů intervencí tak, aby se optimalizovaly fyzické, sociální a intelektuální schopnosti dítěte. Plán by měl zajistit, aby odborníci a rodiče předcházeli událostem a byli dopředu připraveni na další fázi nemoci. Vyšetření fyzických schopností, které se opakuje v určených intervalech, je potřeba pro určení rychlosti progrese nemoci.
  • Hlavním cílem fyzioterapeuta a odborného terapeuta je podněcovat k aktivitě a podporovat fungování. To zahrnuje zásahy, které umožní opoždění a snížení komplikací způsobených snižováním svalové síly a také poskytování pokynů co se týče aktivit, možností, adaptací a přizpůsobení, které umožní chlapcům/mužům prožívat sociálně aktivní život s rodinou a přáteli.
  • Doporučuje se každoroční návštěva doma/ vyšetření provedené mezioborovým týmem ze speciální rehabilitační jednotky DMD, jejichž úkolem je podpora rodiny, místního týmu fyzioterapeutů, odborných terapeutů, sociálních pracovníků a učitele.
  • Cvičení: Odporová cvičení by neměla být předepisována, protože neexistuje důkaz, že přinášejí užitek, ale naopak existují obavy, že mohou urychlit poškození svalů. Doporučuje se mírné cvičení, obzvlášť v bazénu pro hydroterapii. Děti, které užívají steroidy, mohou získat další motorické schopnosti jako je jízda a kole, což podporuje nezávislou hru a interakci s vrstevníky.
  • Vozíky: Měly by být poskytnuty kvůli zlepšení mobility a nezávislosti. Elektrické vozíky s podpůrným sedadlem, které je možné naklánět a polohovat, by měly být poskytnuty brzy, aby se zabránilo posturálním kontrakturám a špatné poloze při sezení.
  • Doporučují se každoroční centralizované kurzy pro mladé a dospělé s DMD a jejich rodiny, které bude organizovat asociace NMD ve spolupráci s centralizovanou rehabilitační jednotkou.

Orální péče

  • Chlapci s DMD by měli navštěvovat zubaře se širokými zkušenostmi a podrobnou znalostí nemoci, pokud možno na centralizované nebo odborné klinice. Posláním zubaře by mělo být usilovat o vysoce kvalitní péče, orální zdraví a pohodu a fungovat jako zdroj pro rodinu a zubaře, který chlapce ošetřuje v místě bydliště. Tento zubař by měl znát specifické rozdíly v dentálním a skeletálním vývoji chlapců s DMD a spolupracovat s dobře informovaným a zkušeným ortodontistou.
  • Orální a dentální péče by měla být založena na profylaktických opatřeních a udržování dobré orální a dentální hygieny.
  • Obzvláště důležité jsou individuálně přizpůsobené pomocné prostředky a technické pomůcky pro orální hygienu v době, kdy se začne snižovat svalová síla pacientových rukou, paží a krku.

Bushby K, Muntoni F, Urtizberea A, Hughes R, Grigs R. Report on the 124th ENMC International Workshop. Treatment of Duchenne muscular dystrophy; defining the gold standards of management in the use of corticosteroids. 2-4 April 2004, Naarden, The Netherlands. Neuromuscular Disorders 2004; 4:526-34

Bushby k, Bourke J, Bullock R, Eagle M, Gibson M, and Quinby J. The multidisciplinary management of Duchenne muscular dystrophy. Current Paediatrics 2005; 15: 292-300

Cardiovascular Health Supervision for Individuals Affected by Duchenne or Becker muscular dystrophy. Section on Cardiology and Cardiac Surgery. Pediatrics 2005; 116; 1569 - 1573.

Quinlivan R, Roper H, Davie M, Shaw NJ, McDonagh J, Bushby K. Report of a Muscular Dystrophy Campaign funded workshop Birmingham, UK, January 16th 2004. Osteoporosis in Duchenne muscular dystrophy; its prevalence, treatment and prevention. Neuromuscular Disorders 2005; 15:72-79

Duboc D, Meune C, Pierre B, et al. Perindopril preventive treatment on mortality in Duchenne muscular dystrophy: 10 years' follow-up. American Heart Journal 2007; 154:5962602

American Thoracic Society consensus conference (Finder JD, chair). Respiratory care of the patient with Duchenne muscular dystrophy. Am J Crit Care Med 2004; 170:456-465

Angelini C. The role of corticosteroids in muscular dystrophy:a critical appraisal. Muscle & Nerve 2007; 36:424-435.