ParentProject.cz

Vše o svalové dystrofii Duchenne/Becker,
aneb jak žít a nejenom přežít.

menu
Zahraniční konference

Konference Parent Project Muscular Dystrophy 2017

Konference Parent Project Muscular Dystrophy 2017, Chicago

Konference byla zahájena ve čtvrtek ráno a to dvěma simultánními sekcemi. Jedna byla zaměřena na nově diagnostikované a na orientaci v této oblasti. Specialisté v oboru vysvětlovali podstatu Duchennovy svalové dystrofie, popisovali průběh nemoci, tým, který by měl chlapce obklopit, vysvětlovali, jak funguje výzkum vzácných onemocnění, co znamenají klinické studie a co přesně obnáší.

Já jsem se zúčastnila druhé sekce, která byla věnována starším chlapcům – teenagerům a dospělým. Prvním tématem bylo využití nových technologií ke zjednodušení každodenních činností. Tato sekce byla prakticky plně v rukou dospělých aktivních chlapců s DMD. O technologiích mluvili čtyři chlapci, jeden z nich byl přítomen přes Skype. Snažili se především vysvětlit, že technologie můžou být klíčem k osamostatnění. Říkali, že rodiny musí být v obraze, chlapci by se měli zajímat o všechny možné vychytávky, které jim můžou usnadnit život. Klíčem je co nejvíce přístrojů ovládat ideálně jedním přístrojem, svým chytrým telefonem, a ten ovládat hlasem. Skoro všechny funkce na telefonu mají dnes schopnost reagovat v tzv. režimu Voice command, kdy aplikace reagují na to, co říkáte. Windows i Mac mají aplikaci Dragon voice to text, která převádí slova na text. Ve škole zase používají tzv. Livescribe (www.livescribe.com), což je tužka, která vše co zapíšete rovnou propojí s počítačem, telefonem. Pokud používáte i livescribe papír (který se dá natisknout zdarma na laserové tiskárně), tak si tužka sama domýšlí, co jste chtěli napsat, když děláte chyby. Kluci se ale nebojí ani řídit auto, navigaci také ovládají hlasem (voice command GPS). Vozí si s sebou přenosnou rampu, aby si zajistili bezbariérovost. Cestu si předem kontrolují přes Google street view. Momentálně sepisují brožuru, instrukce, jak efektivně používat nové technologie.  

Další přednáška sekce byla na téma deprese a úzkosti. Minulý rok měla přednáška takové ohlasy, že se rozhodli uspořádat letos panel, ve kterém vystoupili: Buddy Cassidy (27 let, studuje PhD v oboru Anglické literatury, má DMD), Ben Dupree (23, studuje na genetického konzultanta, má DMD), Dr. James Poysky (doktor psychologie pracující s DMD chlapci). 40% všech lidí zažije depresi nebo úzkosti. Není na tom tedy nic neobvyklého, není to nic explicitně spojeného s DMD. Ale několik předpokladů k tomu prostě chlapci mají. Zaprvé, kdokoliv by věděl, že je takto nemocný a přemýšlel by nad svými vyhlídkami v boji s touto nemocí, by byl náchylný propadat depresi. Zadruhé jsou deprese vedlejší efekt kortikoterapie. Nicméně ve chvíli, kdy vám deprese brání ve vašich povinnostech i oblíbených činnostech, byste je měli řešit. A jak se deprese projevuje? Buddy říkal, že se mu v tu chvíli nechce dělat vůbec nic, necítí se sám sebou, přátelé se ho ptají, jestli je v pohodě, cítí se pořád provinile, bezmocně. Ben při depresi necítí nic, ani radost, ani smutek, ani naštvání, cítí se prázdný, nemá žádnou motivaci se hýbat, něco dělat, odpovídat. Nedonutí se dělat věci, které ho dřív bavily, je unavený, ale ani není schopen klidně spát. Dr.Poysky ještě doplnil, že nemoc je často spojena se sociální uzavřeností, úzkostí, která je vázána na kontakt. Nechtějí se dívat do očí, nezdraví, nechtějí se seznamovat. Také mají často problém přijímat změny.

Variant, jak se postavit depresi a úzkostem je více. Pokud máte tušení, že právě tímto trpíte, je dobré se s tím svěřit nejdříve doktorovi, který vás dlouho zdá a sleduje. V ideálním případě je cestou psychoterapie. Buddy má skvělou zkušenost s kognitivně-behaviorální terapií, ale každému může vyhovovat něco jiného. Nebojte se vyzkoušet více terapeutů. Hlavní je, aby vám seděl psychoterapeut. Pomůže vám vše vnímat jinak, přenastavit myšlení, když vám není dobře.

Odpolední sekci zahájil Chris Jones, který vyprávěl o svém synu Mitchovi, který nedávno zemřel na srdeční selhání. Vyprávěl, jak byli na pláži, když bylo Mitchovi osm let. Koukal na vlny a zeptal se, kdo je vytváří. Chris mu řekl, že je to výsledek gravitační síly měsíce a země a že vznikají samy od sebe. Mitch se zeptal: „A co se stane, když přijde velká vlna? Neběhám moc rychle, tak jí neuteču.“ Chris neměl moc slov, tak vzal Mitche do náručí a vyrazil s ním do moře. Nejdřív se Mitch bál, ale pochopil, že ho táta pevně drží a že vlny, kterých se tak bál, nejsou tak hrozné a silné. Pak to začal zkoušet sám a naučil se, co si může dovolit, kam až jít, co ustojí, jak si je může užívat. Chris na tom Mitchovi vysvělil, že podobně je to i s jeho nemocí. Musí se naučit žít s vlnami, ve kterých přichází.

Chris povídal o tom, že naše péče by měla být zaměřená na nás samotné, na naše děti a na pomoc komunitě. Hned na začátku boje s DMD s manželkou pochopili, že se musí nejdřív starat o sebe, aby mohli pomoct svému synovi. Připomněl, že i v letadle nás vyzývají, abychom nejdřív nandali kyslíkovou masku sami sobě a pak pomáhali ostatním. Pochopil to, když se mu začal hroutit svět, počínaje přijetím diagnózy, přes starosti s úhradou a časovým vytížením.

Dál Chris sdílel několik tipů, jak si užít čas jako rodina. Vyprávěl, že oni ctí několik aktivit, které je jako rodinu baví. Za prvé mají jednou týdně rodinný večer, kdy hrajou stolní hry, nebo jdou do parku, něco spolu staví, něco se společně učí. Rádi vyráží na tzv. park hopping, kdy si vyberou park, kde ještě nebyli, vezmou si věci na piknik a třeba frisbee a vyrazí. Když cestují, tak hrají storytelling with music, kdy si někdo připraví seznam písniček, pak se náhodně pustí písničky a každý řekne, s čím se mu písnička spojila.

 Většina odpolední sekce byla věnována zkušenostem z klinických studií. V panelu sedělo několik rodičů, kteří s dětmi absolvovali studie, také kluci s DMD a doktor, který studie koordinuje pro jednu z amerických nemocnic. Rodiče vyprávěli o všech možných praktických aspektech. Jak náročné je skloubit dojíždění na studii a práci. V Americe je běžné se kvůli nadějné studii dokonce stěhovat. Říkali, že některé rodiny studie sblíží, ale u některých ten dlouhodobý náročný režim rodinu rozloží. Jedna matka vyprávěla, že se synem dojížděli dva roky na studii a pak zjistili, že byl v placebo skupině. Placebo skupina je samozřejmostí většiny studií, ale je to trochu něco jiného, když to zažíváte sami. Měla pocit, že se syn strašně zlepšuje, pak zjistila, že jde o placebo efekt. Kluci říkali, že pro ně je důležitá naděje spojená s výzkumem. Že to co jim vadí je hlavně pravidelné odebíraná krve, že jsou zvyklí, že je nabírají třeba naosmkrát. Jeden tatínek vyprávěl, že se mu kluk tento týden rozplakal, že nechce ležet 3 hodiny v klidu kvůli MRI srdce. Studie jsou prostě zátěž. I když kluci i rodiče zdůrazňovali, jak je důležité se zapojovat, oni sami dobře vědí, že je to oběť.

Večer proběhla první Poster session a Resource Fair – tedy prezentace menších studií a projektů z různých center a stánky jednotlivých farmaceutických firem. Mluvila jsem s Mary Francis Harmon z PTC, kterou jsem žádala o finanční podporu naší konference v roce 2018. Stejně tak s lidmi ze Sarepta Therapeutics. Vypadá to, že obě firmy se stanou sponzory. Nicoletta Madia, která organizuje římskou konferenci a získává na ní sponzory, nám pošle podklady, které firmy obvykle požadují a doufám, že sponzoring co nejdříve domluvíme. Také jsem mluvila s Michelle Avery ze Summitu o studii, kterou u nás chystají, tedy studie upregulace utrophinu. Říkala, že fázi, ve které budeme zapojeni, spustí na základě výsledků momentálně probíhající fáze studie a že pokud vše půjde podle plánu, budou mít výsledky na jaře a další fázi by mohli spustit koncem roku 2018.

V pátek a v sobotu dopoledne byl především prezentován přehled z vývoje léků.

Givinostat je inhibitor histon deacetylázy. Momentálně je výzkum ve fázi 2, studie běží v Itálii. Je zapojeno dvacet chlapců od 7 do 11 let na kortikoterapii. Givinostat dostávali 36 měsíců. Po jednom roce studie došlo k poklesu fibrózy a nekrózy, ukládání tuku, lék byl dobře tolerován. Chystá se fáze 3, která proběhne v USA, Kanadě a Evropě. www.italfarmaco.com

Raxone, idebenone je lék, který zvyšuje výdej energie mitochondrií. Momentálně probíhá fáze 3 tzv. SIDEROS studie, která zahrnuje chlapce starší 10 let, kteří jsou minimálně rok na steroidech, jejich FVC musí být mezi 30-80% (tedy snížená), ale musí být schopni testů respiračních funkcí. Předešlá studie (DELOS) ukázala zpomalení zhoršení respiračních funkcí u chlapců, kteří neberou steroidy. Nyní probíhá studie chlapců na steroidech. www.siderosdmd.com

Vamorolone, potenciální náhrada steroidů bez vedlejších účinků. Momentálně se připravuje fáze 2a, do které jsou nabíráni pacienti. Kritéria jsou věk 4-6 let, neléčeni steroidy. Více info na stránkách ReveraGen.

Domagrozumab, myostatin inhibitor, je momentálně testován na bezpečnost a vhodné dávkování v druhé fázi studie, ta probíhá v USA, Kanadě, Itálii, UK, Polsku, Bulharsku, Austrálii a Japonsku. Zahrnuti jsou chodící chlapci od 6-16 let, kteří jsou minimálně 6 měsíců na kortikosteroidech. Více info na www.dmdmyostationtrial.com.

HT-100, lék proti fibróze, který zmenšuje jizvení svalů a zvyšuje sílu chlapců s DMD. 2. fáze studie byla pozastavena FDA v lednu 2016 pro úmrtí v rámci studie. Po důkladném vyšetřování ale FDA povolila ve vývoji léku pokračovat, i když s nižší dávkou než doposud. Příští fáze je tedy plánována na druhou polovinu roku 2017. Více info na akashirx.com

Edasalonexent (CAT-1004) je inhibitor NF-kapaB (látka, která svou aktivací způsobuje poškození svalů a zastavuje jejich regeneraci). Momentálně probíhá fáze 2, do které jsou zapojeni chlapci od 4 do 7 let, chodící, bez kortikosteroidů za posledních 6 měsíců. www.catabasis.com

Pamrevlumab je monoklonální protilátka proti CTGF, faktoru, který zhoršuje fibrózu a znemožňuje regeneraci. Teď probíhá fáze 2, ve které jsou chlapci starší 12 let, nechodící. Studie probíhá v USA. Více info na www.fibrogen.com

MTB-1 je genový regulátor, který zlepšuje mitochondriální funkci. Preklinická studie vyšla dobře, nyní se chystá fáze 1, která proběhne pouze v jedné nemocnici v USA, zapojí se zdraví dobrovolníci. Lék by měl pomoci chlapcům nezávisle na mutaci. Více na www.mitobridge.com

PhaseOut DMD je studie Ezutromidu, fáze 2, kde jsou chlapci od 5 do 10 let, chodící alespoň 300 metrů v 6MWT, kteří jsou stabilně na kortikosteroidech. Ezutromid funguje na principu upregulace utrofinu, což je látka podobná dystrofinu, která není tak efektivní. Je to lék, který by měl pomoci chlapcům nezávisle na mutaci a mohl by se užívat v kombinaci s ostatními léky. V prvním čtvrtletí roku 2018 by měly být výsledky z fáze 2, pokud budou uspokojivé, studie bude pokračovat a další fáze by začínala ke konci roku 2018. www.utrophintrials.com

Genový transfer Microdystrophinu, momentálně v první fázi, probíhá v Nationwide Children´s Hospital v Ohiu. Zapojeni jsou chlapci starší 10 let, nechodící. Stejný tým dělá také Follistatin genový transfer, tým doktora Mendella v Ohiu, do této studie je zapojeno 6 chlapců starší 7 let.

Wave Life Sciences provádí preklinickou studii Exon skippingu, studie probíhají na Oxfordu a na Harvardu. Info na www.wavelifesciences.com

TVN-102 (Biglycan) je utrofinový upregulátor v preklinickém vývoji, který probíhá na Univerzitě Brown. Klinickou studii by rádi spustili za rok. www.tivorsan.com

SGT-001 Genová terapie je projekt Solid Biosciences, který je momentálně v preklinické fázi a koncem tohoto roku by měla začít klinická fáze. Je to opět microdystrofinová terapie pomocí adeno-asociovaných virů. Momentálně se snaží vymyslet, jak vyrobit co nejvíce vektorů, aby lék mohli co nejdříve vyslat do světa ve velkém. www.solidbio.cz

PF-06939926 je mini dystrofinová genová terapie také v preklinické fázi. Studii vede Pfizer a klinickou fázi by rád spustil na začátku roku 2018. pfizer.com/pipeline

V pátek proběhl také oběd klinického týmu, na který byli pozvání všichni lékaři, sestřičky, sociální pracovnice, koordinátorky, psychologové, dietologové a všichni, kdo jsou zapojeni do nervosvalové péče. Na obědě byly především týmy z jednotlivých nemocnic v USA, ale také např. Austrálie. Jednotlivé pracovní skupiny si většinou sedli k sobě a sdíleli své starosti z různých nemocnic, radili si. Já jsem poznala tým chicagské nemocnice a nemocnice v Columbus, Ohio, také několik sociálních pracovnic a dietoložku ze Sydney. Bylo příjemné vědět, kdo je kdo a získat nové kontakty.

V pátek večer proběhla soukromá večeře, resp. Pizza party chlapců, tématem byly vztahy a rodiče a ostatní měli vstup zakázán.

V sobotu odpoledne byl program rozdělen do více skupin, kategorií. Šla jsem si poslechnout přednášku dr. Kan Hora z Ohia, kardiologa který vede studii o přenašečkách. Vysvětloval, že pro péči o přenašečky nejsou zatím žádná doporučení, což se v Ohiu snaží změnit. Zatím mají vyšetřeno 50 přenašeček, rádi by jich vyšetřili celkem 150, kromě toho 25 matek nepřenašeček a 25 tzv. kontrol, tedy nemají s DMD nic společného. Vyšetření zahrnuje opravdu všechno možné. Testují kognitivní funkce, 6MWT, měří kvantitu svalů, čas zdvihu za sedu, vitální funkce, odebírají anamnézu, zkouší svalovou sílu, odebírají krev a moč. MRI srdce, potom bicyklovou ergometrii (snímání srdce a dechu při jízdě na kole) a MRI svalů. Z 50 vyšetřených žen už mělo 25% fibrotické ložisko na srdci. Ptala jsem se, jak se k tomu jako lékaři staví terapeuticky, jestli hned nasazují léky, ale říkali, že zatím žádná doporučení nejsou a prostě doufají, že tyto odpovědi jim dá studie.

Dále probíhaly přednášky ve třech sekcích. Já jsem si vybrala sekci péče o starší teenagery a o dospělé. První přednáška byla o problematice kostního zdraví. Osteoporóza, stav, kdy dochází k vyšší resorpci kostní hmoty než tvorbě, znamená zvýšené riziko zlomenin. Důvodů osteoporózy je spousta, nás zajímá hlavně nedostatek pohybu a léčba kortikosteroidy. U pacientů bez steroidů postihuje osteoporóza hlavně horní část stehenní kosti. U pacientů s DMD se bojíme hlavně o obratle. Steroidy způsobují hlavnětlumení osteoblastů, tedy kostních buněk, které produkují kostní hmotu. Naopak osteoklasty (buňky resorbující kost) steroidy aktivují. Proto převládá úbytek hmoty. Je proto vhodné vyšetřovat u chlapců kostní denzitu (hustotu, neboli tzv. BMD – bone mass density), obzvlášť ve věku, kdy přestáají chodit. Z BMD si nechat vypočítat tzv. Z-skóre, které informuje o tom, jak si s hustotou kosti stojíme v porovnání s vrstevníky. T-skóre, které se také používá, nám moc nepoví, protože porovnává náš výsledek se seniorem. Z-skóre by se mělo počítat z hustoty obratlů a hustoty stehenní kosti. Kromě měření BMD je dobré dělat pravidelně (po ztrátě schopnosti chůze každý rok) rentgenové snímky páteře, aby se včas odhalily zlomeniny obratlů, které se mohou projevovat jen bolestí zad a nemusí být následkem traumatu. Zásadní pro zdravé kosti je dostatek calcia (vápníku) a vitaminu D. Chlapec by měl pít hodně mléka, málo sladkých limonád (které obsahují fosfáty) a měl by být na sluníčku. Samozřejmě je nezbytné doplňovat calcium a vitamin D pod vedením endokrinologa. Pokud Z-skore klesne pod -2 směrodatné odchylky, je vhodné zahájit terapii bisfosfonáty.

Přednášku o pneumologické péči měla dětská doktorka z Lurie Children´s hospital z Chicaga. Vysvětlovala, že ačkoliv je pediatrička, chlapce s DMD sleduje i dospělé. Ventilaci ovlivňuje jednak velikost plic, schopnost roztáhnout hrudník, pořádně se nadechnout (problém třeba při skolióze), průchodnost dýchacích cest (překážkou můžou být třeba hleny), jak rychle dýchám, jak se daří oxidu uhličitému přestoupit přes alveolární membránu do krve (přestup může být obzvlášť těžký při zápalu plic). Nás trápí především hypoventilace, tedy snížená ventilace plic, která vede k dušnosti, únavě, přerušovanému spánku, bolestem hlavy. Klinicky uvidíme nižší saturaci (nedostatek kyslíku), zvýšenou hladinu oxidu uhličitého, změny srdce na echokardiogramu nebo EKG (v pokročilých fázích). Každý chlapec by měl kolem 14 let (nebo dříve pokud má příznaky hypoventilace) podstoupit spánkovou studii, kde by se problémy ukázaly. Pokud spánková studie prokáže hypoventilaci, je vhodné zvolit jeden z prostředků neinvazivní ventilace. Do té řadíme např. BiPAP (bilevel possitive airway pressure) nebo doplňkovou ventilaci ústy. BiPAP se používá většinou v noci a oddaluje nutnost invazivní ventilace. Ventilace ústy, kdy si chlapec přidechuje, kdy potřebuje, kdy cítí nedostatek, se používá hlavně přes den, když chlapec začne pociťovat, že už je odpoledne unavenější a hůř se mu dýchá. Správná kompenzace hypoventilace je stěžejní pro dobrou funkci srdce a mozku. Pokud neinvazivní ventilace nestačí, přichází na řadu invazivní ventilace, tedy tracheostomie nebo chronická mechanická ventilace (varianta tzv. železných plic).

Další přednášku měl Buddy Cassidy, který povídal o životě dospělého člověka s DMD. Jeho hlavní poselství ostatním bylo Buďte kreativní a aktivní, zkuste všechno možné! Říkal, že když mu bylo 16 a přestával chodit, to, co ho nejvíce omezovalo byla nestabilní kolena. Nebyl schopen používat kvadriceps (přední stehenní sval). S tátou dlouho přemýšleli, jak tu nestabilitu vyřešit, jestli by tomu nemohli nějak pomoct. Až vymysleli takovou zpevňovací dlahu, vytvořili kresbu, načrtli, jak by to mělo vypadat, představili to ortotické společnosti a té se to líbilo, tak to začla vyrábět. S pomocí této zpevňovací dlahy Buddy mohl chodit až do 21 let. Dál vyprávěl, že když studoval na Oxfordu, vypsal se na strašně moc přednášek a kompletně si zaplnil program, aby musel z postele, aby se donutil. Má tu zkušenost, že když je zavřený doma, vždycky na něj přijde depka nebo úzkost. Říká, že by i teď, když je doma, ví, že by měl mít minimálně dvakrát týdně něco na práci, ne lékaře, nebo domácí práce, ale nějakou akci mimo domov. On je dobrovolníkem v knihovně, zkoušel i jinou dobrovolnou práci, protože když člověk pomáhá ostatním, alespoň nemyslí na svoje problémy.

Kardiologická péče je samozřejmě u dospělých chlapců velkým tématem. V současné době se ukazuje, že některé mutace znamenají predispozici pro dřívější rozvoj kardiomyopatie než jiné. Zvláště se jedná o delce na začátku dystrofinového genu a o všechny nejčastější delece. V momentě, kdy chlapec vyvine dilatační kardiomyopatii léčba je hlavně symptomatická a jedná se prakticky o léčbu srdečního selhání. Stěžejní je tedy prevence. V prevenci se zatím nejvíce osvědčily ACE inhibitory – v USA lisinopril a captopril. Nejčastějším vedlejším účinkem je suchý kašel, pokud chlapec začne kašlat, nasazujeme losartan ze skupiny sartanů. Pokud chlapec začne být symptomatický, přidáváme betablokátory (carvedilol, metoprolol), antagonisty aldosteronu (eplerenon nebo spironolacton – ten ale bohužel dělá v 10% gynekomastii, tedy zvětšuje prsa, proto spíše eplerenon). Pokud přijdou otoky, přidáváme diuretika a při srdečním selhání digoxin.

V sobotu večer byl nejdříve panel, kde se sešli všichni aktivní dospělí chlapci s DMD, kteří jsou zároveň součástí rady PPMD. Odpovídali na spoustu otázek, vyprávěli, čemu se věnují, co by poradili mladším kamarádům. Mluvili ale nesmírně povzbudivě a promlouvali do duše rodičům nově diagnostikovaných chlapců. Jeden říkal: „Podívejte se. Jsme šťastní. Na začátku bychom si ani nedoufali, že to dotáhneme takhle daleko. Vím, že vám to teď přijde, že už to nikdy nebude dobré, ale věřte nám, že bude.“ Chlapci si vysloužili potlesk ve stoje.

Po tomto panelu začal závěrečný večírek na téma Superhrdinové. Všichni dostali supermanovský plášť a škrabošky. Na parket zavítali úplně všichni. Bylo to perfektní zakončení konference. V neděli už byl jen krátký prostor na prezentaci vyvíjejících se moderních technologií a poté prostor pro otázky rodičů rodičům.  

MUDr. Karolína Češková

Informace pro členy